泪囊鼻腔吻合术手术过程

泪囊鼻腔吻合术手术过程

1.皮肤切口。距内眦3~5mm及内眦韧带上方3~5mm开始，平行于眦前嵴做稍向颞侧的弧形皮肤切口，长15~20mm。分离皮下组织，直达泪前嵴鼻侧骨膜。于皮肤切口两侧缝牵拉缝线，牵开切口。 2.于泪前嵴鼻侧0.5mm沿眼前开并分离骨膜，范围上达内眦韧带，下达鼻泪管口，后达泪后嵴。 3.将泪囊推向颞侧，用11号刀片或蚊式钳将薄的泪骨骨板捅破，造成一个小骨孔。用小咬骨钳将小骨孔的边缘咬掉，逐渐扩大骨孔。骨孔以泪嵴为中心，下达鼻泪管上端，上下为15~20mm，前后1~15mm。 4.骨孔形成后，就可见鼻黏膜。从暴露的鼻黏膜中央稍偏鼻侧用刀片纵行切开鼻黏膜，上、下两端加横切口，使鼻黏膜的切口呈“工”字形，切开的鼻黏膜分成前、后唇。 5.从泪囊内侧壁纵行剪开泪囊壁，下方至鼻泪管口，上方至泪囊顶部，并在上方加一横切口，使泪囊壁也分为前、后唇。将泪道探针从泪点插入泪囊，证实泪囊已全层剪开。 6.将鼻黏膜和泪囊后唇相对间断缝合两针。 7.以二针“8”字悬吊线缝合鼻黏膜、泪囊前唇和皮肤切口。进针方向：从鼻侧皮肤面进针，穿过泪囊前唇、鼻黏膜前唇和颞侧皮肤。 8.加缝皮肤切口缝线。 9.冲洗泪道，确定吻合口通畅。 10清洁伤口后以无菌纱布遮盖。

泪囊炎的治疗方法有哪些？

一治疗

除去泪囊感染灶，建立鼻内引流通道，仍是现代治疗的基本原则。

1.药物治疗 局部滴用各种抗生素眼液，3～4次/d，滴药前挤压排空泪囊内分泌物，药液才能被吸入泪囊;全身用磺胺或抗生素，经一段时间的治疗，脓性分泌物可以消失，但不能解除阻塞和潴留，这只能作为手术前的准备。

2. 冲洗泪道 为了彻底清除脓性或黏液性分泌物，加强药物疗效，可以用生理盐水冲洗泪囊，脓液冲洗干净后，再注入0.3～0.5ml抗生素。采用抗生素、肾上腺皮质激素和溶纤维素混合液冲洗，其作用可以抗感染、抗炎、软化粘连，对于早期尚无固定形瘢痕的阻塞可以有较好的疗效。

3.泪道扩探术 经过上述治疗，冲洗无脓性分泌物后，可试行扩探术。同时鼻内滴用抗生素和麻黄碱液，对于膜性阻塞或纤维蛋白性阻塞，可望获效。探通2～3次无效者，应考虑手术治疗。

4. 泪囊摘除术dacryocystectomy 为了去除脓性泪囊病灶，很早就有人施行过泪囊切除术，以后极为普遍。直至20世纪初，泪囊鼻腔吻合术逐步发展完善，慢性泪囊炎一般都采用泪囊鼻腔吻合术治疗。但在泪囊结核、泪囊肿瘤疑为恶性者或严重角膜溃疡、急性青光眼、眼球外伤等继续进行内眼手术时，仍有做泪囊摘除术的必要。手术时应将泪囊完整分离，特别注意将泪囊底部、泪囊与泪总小管连接部和泪囊下端切除干净。鼻泪管全长直至鼻腔要刮除黏膜。一旦有病变的黏膜遗留，还会复发、化脓或形成瘘管。泪囊摘除后，不再有脓液排入结膜囊，刺激减少，流泪症状大为减轻，病人经过数周即可习惯，故仍不失为一个有价值的手术。有学者为了在皮肤不留瘢痕，把切口作在内眦皮肤与黏膜交界处，从上泪点到下泪点切开，但暴露手术野稍窄，操作比较困难。

5.泪囊鼻腔吻合术

1鼻内引流术：采用泪囊鼻腔吻合术dacryocystorhinostomy重建泪囊至鼻腔的引流道，既去除了化脓病灶，又解除了泪溢，是最理想的治疗方法。近代的泪囊鼻腔吻合术是Toti所首创，其方法是在泪囊凹作骨孔，切除相应的鼻黏膜和泪囊内侧壁，使泪囊与鼻腔相通。以后经过许多学者改进，逐步完善，到 Dupuy，Dutemps和Bourguet时基本定型。制造骨孔，切开泪囊和鼻黏膜并紧密吻合覆盖新通道创面，大大提高了新造孔道畅通的可能性，成功率达90%以上。手术操作技术有多种，特别表现在制作骨孔和缝合黏膜方面。

关于支撑物，一些学者主张缝合后孔道中填塞支撑物，以维持孔道通畅，所用材料有多种，如橡皮管、塑料管、硅胶管、纱条、吸收性明胶海绵、丝线等。但其他学者则认为只要缝合正确，不用支撑物效果也很好。其关键在于黏膜瓣缝合紧密，以使孔道敞开达到最大限度为最佳。

2 鼻内泪囊鼻腔吻合术intra-nasal dacryocystorhinostomy：多由鼻科医师操作。West首先创造，后经较多学者改进。其方法是在中鼻甲前方相当于泪囊凹的区域，将鼻黏膜、泪囊凹骨壁、泪囊内侧壁切除，造成通道，无需缝合。为方便操作，先切开鼻中隔，作一1.5～2cm的孔，以便使用鼻镜，然后从对侧鼻腔进行手术。 Massro首先用氩激光作鼻内泪囊鼻腔吻合术，方法使用导光纤维通过上泪小管进入泪囊照明，从鼻内观察确定泪囊的部位，用7～12w氩激光切除鼻黏膜、骨壁和泪囊内侧壁，做成5～7mm直径孔道。手术过程简单，组织损伤小，近期疗效好，还有待长期观察。重建鼻泪管的生理引流道，可以应用多种置管置线方法。

急性泪囊炎早期，局部和全身用抗生素、热敷等，一部分病例可望消散。若已有脓液形成，则需引流。可先试行收缩鼻黏膜，用小探针从泪小管引流，如成功，重复施行可望消散。如已形成脓肿，则需切开引流。待急性炎症完全消退以后，及早作鼻腔引流手术。急性期中不能作此手术，因为会造成感染扩散。

二预后

急性泪囊炎预后良好。慢性泪囊炎早期手术可望取得理想效果。

老年人容易患溢泪症

流眼泪是人类所特有的一种生理和心理功能。但如果平时或走在路上或一般场合都经常流泪，产生溢泪症，就会给生活带来诸多不便。溢泪症是因眼部炎症，异物刺激，感情冲动等使泪液分泌物过多者为流泪。

老年人容易患溢泪症

在中年以上的老年人中，最多见的还是功能性泪溢，可以试用硫酸锌眼液及肾上腺素溶液点眼，这会使泪囊黏膜收缩，泪道更通畅一些。使用肾上腺素溶液要注意禁忌症及可能的不良反应。可以宽慰的是，溢泪尽管给生活增添一些烦恼，但对视力却不会有不良的影响。

长期溢泪，内眦附近皮肤潮红、粗糙、发生湿疹，因患者不断向下揩拭，可促使下睑外翻。其常由泪小点异常或泪道异常引起，泪小点外翻、狭窄、闭塞或无泪小点时，泪液不能流入泪道，发育异常、异物、炎症、肿瘤、瘢痕收缩或鼻腔疾患等使泪道狭窄或阻塞，均能发生溢泪。

三叉神经受到刺激而使泪液分泌增多，见于多种眼睑、结膜和角膜的疾病等。这些眼病除流泪症状外，还有疼痛、畏光等表现，通过眼科常规检查一般不难作出正确诊断。还有在受到风、沙、烟、灰和强光等刺激也可致流泪。

根据溢泪症的不同病因，选择不同的治疗方法。如泪小点闭塞可作泪小点扩张 ;泪小点位置异常可作手术矫正，泪小管阻塞可试用泪道硅管留置、激光等方法治疗 ;鼻泪管狭窄可作泪囊鼻腔吻合术。

慢性泪囊炎用抗生素眼液点眼只能暂时减轻症状，根治则要作泪囊鼻腔吻合术或鼻腔泪囊造口术。至于高龄老人无法作吻合术或造口术时，只能作泪囊摘除术以去除病灶。但因已无泪囊，手术后仍会有溢泪症状，故作此手术应慎重考虑。

泪囊炎治疗方法最重要

泪囊炎的治疗方法之一：药物治疗

可以使用各种抗生素眼药水滴患眼，次数可以频繁一些，每天4~6次。但需要注意的是，在滴眼药水之前，必须将分泌物挤压干净后再滴。

泪囊炎的治疗方法之二：泪道冲洗

可以用生理盐水或者抗生素、激素或酶抑剂冲洗，冲洗后注入少量0.25%氯霉素液l加0.5%可的松及1：5000糜蛋白酶，同时应治疗鼻腔疾病。

泪囊炎的治疗方法之三：泪道扩探术

如果是鼻泪管部分狭窄，在经过一段时间的泪道冲洗后，分泌物基本上消失时可以采用这种方法。需要注意的是在进行扩探时，需要小心，以防止形成假道，使感染扩散，导致病情的加重。

泪囊炎的治疗方法之四：手术治疗

可以根据患者的具体情况选择手术方法，方法主要有泪囊鼻腔吻合术和泪囊摘除术。如单纯的粘液囊肿者，应以鼻泪管吻合术为原则。如泪囊过分狭小，或病人年老体弱，或伤后合并有严重瘢痕、泪囊周围组织炎症或筛窦化脓性炎症，恶性肿瘤，角膜炎症，内眼炎，眼外伤等者，可行泪囊摘除术。下泪小管阻塞实行鼻泪管吻合术效果差。另外还有穿线术。

溢泪的治疗方法

溢泪的治疗概要：

溢泪局部治疗。泪小点狭窄或阻塞的治疗、泪囊狭窄及阻塞的治疗、泪小管狭窄或阻塞的治疗、鼻泪管狭窄或阻塞的治疗、泪道阻塞激光治疗法、泪点外翻或内翻的治疗。中医辨证治疗。药熏洗法。针灸等治疗。

溢泪的详细治疗：

【治疗】

西医治疗

一、局部治疗

(1)婴儿泪道阻塞或狭窄：可试用手指自下眼眶下线内侧与眼球之间有规律的压迫泪囊区数次，促使鼻泪管下方开放，压迫后滴抗生素眼液，3~4次/天。保守治疗无效，6个月后可考虑泪道探通术。

(2)功能性溢泪：可试用1%硫酸锌滴眼液，滴眼，3次/天;及0.1%肾上腺素溶液，滴眼，3～4次/天，以收缩泪囊黏膜。

(3)泪小点狭窄、闭塞或缺如：可用泪小点扩张器扩张或探通。

二、手术治疗

1.泪小点狭窄或阻塞的治疗

(1)泪小点扩张器反复扩张，

(2)下泪点重建术可连同泪小管垂直部一起切开或将切开的后壁切除一小三角形。

(3)泪道激光器直接切开治疗。

2.泪小管狭窄或阻塞的治疗

(1)探通法用探针探通。并逐渐加用大号探针加以扩张。继而用庆大霉素4万U+地塞米松5mg或1：5000。糜蛋白酶液冲洗，以减轻其炎症反应及减少瘫痕的形成，以后每隔1天用上液冲洗1次，直至通畅后为止。

(2)近泪小点处阻塞可用泪小管切开术加置管治疗。

(3)置管或置线术是在泪道探通基础上放置聚乙烯小管(或硅肢管、尼龙线、丝线、不锈钢丝，甚至马尾均可)2～3月，使狭窄阻塞部位形成管道。小管或线放置后，暴露一端可用胶布固定在面颊部。每隔1日冲洗1次，以保通畅。

(4)如近泪囊部阻塞，M侧段泪小管有8mm以上正常，可将阻塞部位切除，再做泪小管泪囊吻合术(端侧吻合术)。

(5)泪小管重建术泪小管阻塞部位长，可将其切除，再用小静脉或结膜做成上皮泪道也发生慢性炎症。泪小点、泪小管粘膜肥厚、息肉样改变或上皮组织增生肥厚，使泪小管管腔变狭窄甚至闭塞，或是泪小管外伤断裂而致泪小管不通。向内的小管安置在原泪管位置上代替原被切除的泪管。

(6)泪囊结膜囊吻合术泪小管完全闭塞而泪囊以下正常时，可行泪囊结膜囊吻合术。

(7)激光治疗用纤维导管式的泪道激光治疗仪可在特制的泪囊探针的引导下切开泪道阻塞部位。

3.泪囊狭窄及阻塞的治疗

(1)置管法是用生理盐水及抗菌素液反复冲洗泪道后，用探通法探通后放置导管或丝线。以后定期冲洗。

(2)泪囊鼻腔吻合术是在泪囊够大的前提下，可做泪囊鼻腔吻合术，制造另一通道代替原阻塞泪道。

(3)泪湖鼻泪管插管术当泪道及泪囊完全阻塞(或泪囊已摘除)，鼻泪管段正常，可试行此手术。就是用赤金制成的薄壁义管(减少组织反应)，在局麻下于泪湖下方、泪阜皱裳的中央插入鼻泪管内。用此赤金薄壁小管取代原泪道的作用。

4.鼻泪管狭窄或阻塞的治疗

(1)探通置管法是用探通法将泪道探通后放置金属义管或塑料管或丝线(亦可逆行性置管)。

(2)鼻泪管切除术近年来有文献报道使用细小环钻行鼻泪管阻塞部位切除术治疗鼻泪管阻塞。

5.泪道阻塞激光治疗法

按泪道冲洗法，先用1%地卡因行结膜表面麻醉，下段泪道阻塞者做泪道冲洗。

泪小点阻塞者可用激光直接做泪点切开。泪小管、泪总管、鼻泪管阻塞时，导光纤维可在特制的泪道探针的引导下直通至阻塞部位。再用8～15W输出功率的激光清除阻塞物及瘫痕组织。然后拨出导光纤维和探针，在泪道中安置一根支撑和冲洗泪道用的硅胶管。术后用抗生素和适量激素眼药水点眼，并定期用抗生素溶液或盐水冲洗泪道。置放的导管可根据情况在1～3个月拔除。

宝宝得了泪囊炎的症状

泪囊炎是由于泪道不通，泪液及泪囊内的分泌物在泪囊内存留，继而发生细菌感染，引起的泪囊炎症。小宝宝最常见的是在新生儿时期出现的新生儿泪囊炎。另外，少见的是外伤后泪囊炎。新生儿泪囊炎是由于先天性泪道发育不好，鼻泪管阻塞造成的。多在出生后3天内出现。这时孩子流泪，内眼角常有成团的黄白色脓性分泌物，有时内眼角内侧鼻根部皮肤红、肿、隆起，有的孩子可有发烧。

不排除是泪囊炎，一般其症状是有分泌物，严重可出现脓状物，

最好带宝宝到眼科先确诊，治疗可予抗生素或理疗，还可热敷。已形成脓肿者切开排脓，每日换药。炎症消退后3个月，行泪囊鼻腔吻合术或泪囊摘除术。有瘘管形成者，应摘除泪囊并将瘘管周围组织刮除并予缝合。

泪囊鼻腔吻合术的发展

传统的鼻腔泪囊吻合术( dacryocystorhinostomy,DCR) 1904年由Toti首创。泪囊鼻腔吻合术即泪囊鼻腔造口的手术，在泪囊与鼻腔之间建立新的通道，代替阻塞的鼻泪管以引流泪液。新造的泪道能根除患者溢泪溢脓。

手术时由近内眦部皮肤做切口，分离组织至泪囊窝,做骨孔,切除部分泪囊及鼻黏膜，使泪液及分泌物经由新的引流通道进入鼻腔。之后许多学者相继对其进行了研究和改进，1914年Kuhut进行改进,将泪囊黏膜瓣与骨膜缝合，1920年Ohm再做改良,使泪囊壁切口边缘与鼻黏膜瓣缝合，方法趋于定型并广泛应用于临床。

影响外路泪囊鼻腔吻合手术效果的术后并发症主要是吻合口闭合及泪总管阻塞，其形成闭合及阻塞的原因不外乎是吻合口粘膜水肿，血凝块堵塞和瘢痕及肉芽组织形成,组织瘢痕、肉芽形成主要是成纤维细胞增生和胶原等细胞外基质生物合成所致。

国内许多学者也对该手术做了许多的改进，简化了手术程序，术中出血少，缩短了手术时间，手术成功率更高，也使手术更加简单易操作。

譬如：术中重视骨孔的位置，大小的设计;术中不切断内眦韧带，或仅切开一半宽度的内眦韧带，不干扰眼轮匝肌引起的泪囊泵活动;尽量做一个大的泪囊粘膜、鼻粘膜前瓣，只需将鼻黏膜与泪囊的前瓣缝合，而只将后瓣对合好，不予缝合，避免了较深位置的操作，缩短了手术时间;缝合前瓣时，将吻合瓣悬吊在鼻侧骨膜或经皮肤缝合悬吊;术中使用抗增殖药物丝裂霉素(MMC) 有助于保持造骨孔的开放，提高治愈率;泪囊盲端放置橡皮引流管又有支撑作用，防止前后黏膜瓣粘连和凝血块的形成，大大提高了手术成功率;联合环形人工泪管留置等等。

随着临床技术的提高，外路鼻腔泪囊吻合术成功率达90%以上。外路鼻腔泪囊吻合术作为一种经典术式经过多年的临床实践与改进，应用广泛，疗效确定，对慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞的治疗具有其他治疗方法无法替代的优势。

慢性泪囊炎该如何治疗

慢性泪囊炎对眼睛的危害极大，因此一旦发生慢性泪囊炎要及时治疗，以保护眼球。注意眼的卫生，防止发生角膜炎。发生泪囊炎后，可以用抗生素眼药水滴眼，在滴眼前反复按压睛明穴下方，使脓液尽量排空，再行滴眼，药物可直达病所。也可用生理盐水或抗生素眼药水冲洗泪道。

目前慢性泪囊炎仍以手术治疗为主，在手术前，一定要进行泪囊冲洗，避免把病菌带入眼内。经药物治疗和泪道反复冲洗后，若分泌物消失，可进行泪道探通术，以打通堵塞的泪道，但要防止用力过猛而形成假道，加重病情。在探通后为保持疗效，可在泪道中置丝线、肠线、马尾等线，或干脆放入硅胶管等，也可在阻塞处手术切开后置入直径1.5～3mm的金、银、铂合金、硅胶等材料的义管，以解决泪液排泄的问题。或若泪囊很小，或有严重的萎缩性鼻炎，可以把发炎的泪囊摘除，泪囊摘除后，炎症彻底消失，也不会流脓，但造成泪道不通，所以仍然流泪，因此这是一种破坏性的手术，一般适合于70岁以上的老年人，对年青人则不太合适。

还有一种方法，是从大眼角的鼻根部切口，把鼻骨打一个小洞，利用原来发炎的泪囊和鼻腔粘膜吻合在一起，使泪液不再经鼻泪管，而是从新开的小洞处直接进入鼻腔。这就好比河流改道一样，既解除了泪道长期积脓的问题，又恢复了排泪的功能，这种手术叫泪囊鼻腔吻合术。现在可以用氩激光从鼻内泪囊鼻腔造口术，先用导光纤维通过泪小管进入泪囊照明，从鼻腔中观察，以确定泪囊部位，用7～12W氩激光切除鼻粘膜、骨壁和泪囊内侧壁，形成直径5～7mm的孔道，使泪液进入鼻腔，消除炎症，恢复排泪的功能。