急性心力衰竭的鉴别诊断方法

急性心力衰竭的鉴别诊断方法

诊断

根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

鉴别诊断

一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干，湿罗音，对强心剂有效;而后者多见于青少年, 无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。

二、右心衰竭与心包积液，缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水，但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。

三、临床上还需对左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系，左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血，肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

1、左心衰竭

(1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状，主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起，阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。

(2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。

(3)其它:可有疲乏无力，失眠，心悸等。

2、右心衰竭

(1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振，恶心，呕吐及上腹部胀痛。

(2)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。

(3)水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。

(4)紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

(5)神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。

(6)心脏体征：主要为原有心脏病表现。

3、全心衰竭

可同时存在左，右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

心力衰竭应该如何鉴别诊断

主要表现有：

1、发病前2-3周常有急性扁桃体炎或咽炎发作史;

2、有发热贫血等全身症状;

3、心悸、气急、心前区不适、心动过速(与体温不相称X心脏增大、收缩期杂音、舒张期奔马律、心前区刺痛与心包摩擦音等心包炎的征象;

4、有急性关节炎、关节酸痛、环形红斑、结节性红斑。皮下小结等心脏外表现;

5、心电图P五间期延长;

6、红细胞沉降率增快、抗链“O”滴定度升高(反应蛋白阳性、鼓蛋白增高有辅助诊断意义。

病毒性心肌炎常在婴儿中引起心力衰竭，与风湿性心脏炎鉴别困难，如杂音明显提示心瓣受累，则支持风湿性心脏炎的诊断。

风湿性心脏瓣膜病是青年和成年人心力衰竭最常见的病因，亦可见于学龄期儿童。常由上呼吸道感染、风湿活动、劳累、心房颤动、妊娠、分娩或贫血而诱发心力衰竭。早期心力衰竭多表现为肺淤血或左心衰竭，严重时可发生肺水肿。晚期通常为慢性全心衰竭。

风湿性心瓣病表现为二尖瓣狭窄、二尖瓣双病变(狭窄合并关闭不全)，或双瓣膜病变[二尖瓣与主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全]。可根据杂音特点等作出心瓣受损的诊断。但在心力衰竭时，二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆盖引动房颤动或心室率加速影响心室肌充盈，也可使杂音减轻或消失，给诊断带来困难，直至心力衰竭控制后杂音才易于听清。

扩张型心肌病和贫血性心脏病亦可因心腔扩大形成二尖瓣相对性关闭不全，可在心尖区出现2/6-3/6级收缩期杂音或伴有舒张期杂音，与器质性二尖瓣关闭不全的鉴别是在心力衰竭或贫血控制后减轻或消失。超声心动图对诊断有无器质性二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄有独特价值。

高血压性心脏病

心力衰竭多见于原发性高血压、肾性高血压和妊娠毒血症患者，早期多表现为左心衰竭。劳力后有心悸、气急、端坐呼吸。重者在夜间出现心源性哮喘，呼吸带有哮鸣音，伴咳嗽、极度呼吸困难。也可迅速发展为急性肺水肿或血压突然下降，出现休克。心源性哮喘须与支气管哮喘进行鉴别，其鉴别为：

①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心脏病基础如高血压、心肌梗死。二尖瓣狭窄，而支气管哮概分病例有过敏史，过去有长期哮喘史;

②前者多在中年以上，常在熟睡时发作，坐或站起后减轻，而后者多见于年轻者，任何时间均可发作，冬春季节发作较多;

③前者有高血压、二尖瓣狭窄或主动脉瓣病变的体征，左室和左房增大，常有奔马律，肺部湿性暧音及干性很音(哮鸣音)，而后者血压正常或暂时略为升高，心脏正常，肺有哮鸣音;④X线检查，前者有心脏增大，肺淤血，而后者心脏正常，肺野清晰。

原发性高血压并发心力衰竭多见于中年以上患者，男性稍多，常有5-10年高血压史，血路过21/13kPa(160/100mmHgg)，体检，X线与心电图显示明显的左心室肥厚与劳损等改变，超声心动图显示左室内径增大、主动脉增宽、主动脉壁较僵硬，并有室间隔与左室壁厚度增加。

妊娠中毒症引起。动力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或产后10d之内或产后更长时间内出现心力竭。一般都有不同程度的高血压。蛋白尿和水肿等妊娠中毒症的基本病征。发病急骤，以左心衰竭力主，常在卧床休息或睡眠中突然发作。X线检查心影增大，心电图有ST-T改变，与原发性高血压和慢性肾炎心力衰竭的鉴别是本病无既往史，且在产后心力衰竭控制半年后心脏形态可恢复正常。

心包炎的基本诊断

渗液性心包炎心影扩大应与其他原因引起的心脏扩大鉴别。

原因不明的、显著的普遍性心脏增大，如原发性心肌病与积聚缓慢、心脏压塞不明显的心包渗液较难鉴别。如吸气时颈静脉扩张伴有奇脉、心尖搏动远在心浊音左界之内和心音减弱、无瓣膜杂音、心电图示低电压和ST—T改变等有助于心包炎的诊断，超声心动图提示有心包渗液可确立诊断。

非特异性心包炎的胸痛应与心肌梗死相鉴别。

后者发病年龄较大、常有心绞痛或心肌梗死的病史、心电图有异常Q波和弓背向上的ST段抬高及T波倒置、有动态的心肌酶学变化等有助于诊断。若急性心包炎的疼痛主要在腹部则需与急腹症相鉴别，详细的询问病史和体格检查可以避免误诊。

慢性缩窄性心包炎常需注意与风湿性心脏瓣膜病所致心力衰竭、原发性限制型心肌病、结核性腹膜炎、肝硬化、门脉高压症和其它心脏病引起的心力衰竭等鉴别。

心力衰竭的鉴别

一、风湿热和风湿性心脏炎

是学龄儿童心力衰竭的首要病因，常在冬春季节发病。心力衰竭多见于重症心脏炎患儿，急性期以左心衰竭或全心衰竭力多见。主要表现有：①发病前2-3周常有急性扁桃体炎或咽炎发作史;②有发热贫血等全身症状;③心悸、气急、心前区不适、心动过速(与体温不相称X心脏增大、收缩期杂音、舒张期奔马律、心前区刺痛与心包摩擦音等心包炎的征象;④有急性关节炎、关节酸痛、环形红斑、结节性红斑。皮下小结等心脏外表现;⑤心电图P五间期延长;⑤红细胞沉降率增快、抗链“O”滴定度升高(反应蛋白阳性、鼓蛋白增高有辅助诊断意义。病毒性心肌炎常在婴儿中引起心力衰竭，与风湿性心脏炎鉴别困难，如杂音明显提示心瓣受累，则支持风湿性心脏炎的诊断。

二、风湿性心脏瓣膜病

是青年和成年人心力衰竭最常见的病因，亦可见于学龄期儿童。常由上呼吸道感染、风湿活动、劳累、心房颤动、妊娠、分娩或贫血而诱发心力衰竭。早期心力衰竭多表现为肺淤血或左心衰竭，严重时可发生肺水肿。晚期通常为慢性全心衰竭。

风湿性心瓣病表现为二尖瓣狭窄、二尖瓣双病变(狭窄合并关闭不全)，或双瓣膜病变[二尖瓣与主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全]。可根据杂音特点等作出心瓣受损的诊断。但在心力衰竭时，二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆盖引动房颤动或心室率加速影响心室肌充盈，也可使杂音减轻或消失，给诊断带来困难，直至心力衰竭控制后杂音才易于听清。扩张型心肌病和贫血性心脏病亦可因心腔扩大形成二尖瓣相对性关闭不全，可在心尖区出现2/6-3/6级收缩期杂音或伴有舒张期杂音，与器质性二尖瓣关闭不全的鉴别是在心力衰竭或贫血控制后减轻或消失。超声心动图对诊断有无器质性二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄有独特价值。

三、高血压性心脏病

心力衰竭多见于原发性高血压、肾性高血压和妊娠毒血症患者，早期多表现为左心衰竭。劳力后有心悸、气急、端坐呼吸。重者在夜间出现心源性哮喘，呼吸带有哮鸣音，伴咳嗽、极度呼吸困难。也可迅速发展为急性肺水肿或血压突然下降，出现休克。心源性哮喘须与支气管哮喘进行鉴别，其鉴别为：①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心脏病基础如高血压、心肌梗死。二尖瓣狭窄，而支气管哮概分病例有过敏史，过去有长期哮喘史;②前者多在中年以上，常在熟睡时发作，坐或站起后减轻，而后者多见于年轻者，任何时间均可发作，冬春季节发作较多;③前者有高血压、二尖瓣狭窄或主动脉瓣病变的体征，左室和左房增大，常有奔马律，肺部湿性暧音及干性很音(哮鸣音)，而后者血压正常或暂时略为升高，心脏正常，肺有哮鸣音;④X线检查，前者有心脏增大，肺淤血，而后者心脏正常，肺野清晰。

原发性高血压并发心力衰竭多见于中年以上患者，男性稍多，常有5-10年高血压史，血路过21/13 kPa(160/100mmHgg)，体检，X线与心电图显示明显的左心室肥厚与劳损等改变，超声心动图显示左室内径增大、主动脉增宽、主动脉壁较僵硬，并有室间隔与左室壁厚度增加。

妊娠中毒症引起。动力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或产后 10 d之内或产后更长时间内出现心力竭。一般都有不同程度的高血压。蛋白尿和水肿等妊娠中毒症的基本病征。发病急骤，以左心衰竭力主，常在卧床休息或睡眠中突然发作。X线检查心影增大，心电图有ST-T 改变，与原发性高血压和慢性肾炎心力衰竭的鉴别是本病无既往史，且在产后心力衰竭控制半年后心脏形态可恢复正常。

四、肾性心脏病

急性肾小球肾炎的心血管改变为：①高血压;②心脏增大;③心电图显示心肌损害;④心力衰竭。急性肾小球肾炎患者的心力衰竭，有15%-30%多发生在起病第一周内，表现为急性左心衰竭或全心衰竭。重者发展为急性肺水肿，可在数小时至1-2d内危及生命。心力衰竭的发生与高血压、，乙肌损害和钠水储留、血容量增多有关，尤以后者更为重要。本病多见于儿童，男孩多于女孩，发病前多先有链球菌感染史。水肿(先从颜面部开始的下行性水肿)、少尿、血尿、血压增高以舒张压增高显著。少数可并发高血压脑病或惊厥。心脏轻、中度扩大，可有奔马律。心电图示心肌损害或左室高血压。实验室检查有急性肾小球肾炎的尿改变。诊断一般不难。

五、慢性肺源性心脏病

是中老年人心力衰竭最常见的病因之一，多见于4O岁以上。诊断主要依据：①长期肺或胸部表现如慢性支气管炎与肺气肿的症状与体征;②明显的体循环淤血症状群;③呼吸困难和发绀较其他病因所致的心力衰竭显著，心力衰竭控制后发绀明显减轻或消失;④实验室检查氧分压降低、二氧化碳分压升高，血出降低等改变。

肥胖性呼吸困难综合征因表现有颈静脉怒张、肝肿大、腹水、水肿等右心衰竭的体征;并且常有呼吸困难、紫绀、红细胞增多、氧分压降低、二氧化碳分压升高等资料，酷似肺心病。但本症具有高度肥胖的特征，并且常有昼间与人谈话之际鼾然人睡，呼吸困难亦常为周期性发作，故鉴别诊断不困难。

冠心病和高血压病可伴有老年性肺气肿，应注意鉴别。老年性肺气肿的患者，如有心房颤动，X线提示左心室增大，心电图有左心室肥大、劳损或心室内传导阻滞，提示有冠心病的存在;若有明显发绀及右心阻力负荷过重的临床与实验室表现，则应考虑与肺心病并存的可能。

六、贫血性心脏病

严重贫血患者可产生心脏扩大和心力衰竭，常表现为渐进性。动力衰竭。其临床表现有：○1严重贫血血红蛋白多≤30 g/L;②心脏极度扩大，心底与心尖出现吹风样收缩期杂音，有些可因通过二尖瓣血流量增多而在心尖部出现舒张期流量杂音或奔马律，也可因主动脉瓣环扩张而产生主动脉瓣舒张期杂音，上述情况酷似风湿性心瓣病;③常有心动过速、心搏增强、周围血管扩张、皮肤温暖、水冲脉和脉压增宽等高动力循环表现;④X线显示心脏普遍性扩大和肺淤血。多见于妊娠期妇女及有钩虫病、营养不良性贫血等病史。随着贫血的缓解，心力衰竭和心脏体征也随之消失或不明显，这对诊断至关重要。急性白血病、再生障碍性贫血和溶血性贫血，贫血程度也很重，也有心脏扩大，却很少发生心力衰竭。

在诊断贫血性心脏病时，必须排除在器质性心脏病基础上伴有贫血而诱发心力衰竭，以及器质性心脏病并发感染性心内膜炎所致贫血和心力衰竭这两种可能。前者血红蛋白在50-70g/L以上，而心脏扩大，杂音和心力衰竭显著，在治疗过程中心力衰竭、贫血虽已缓解，而心脏体征并无明显改变，表明确有器质性心脏病的存在。而贫血不过是诱发心力衰竭的因素。如贫血严重而心力衰竭顽固难治者，应想到确有器质性心脏病尤其是心瓣病或先天性心血管畸形并发感染性心内膜炎的可能。

七、原发性心肌病

原发性心肌病是指病因尚不十分清楚的心肌损害，主要表现为心脏扩大，最后发生心力衰竭。按Goodwin分型有扩张、肥厚和限制型等三种。肥厚型心肌病除非晚期，一般很少发生心力衰竭，限制型心肌病临床少见。

扩张型心肌病主要见于生活条件较差的地区，男性患病较多，发病多在20-50岁之间，国内报道十多年来发现有所增加。本型心肌病病因未明，病毒感染、免疫机制缺陷、易感因素(营养不良、酗酒、高血压、妊娠等)受到注意。其临床特征为心脏增大、心力衰竭和心律失常等弥漫性心肌病变，心力衰竭为渐进型，最后发展为难治性心力衰竭。部分患者可发生各种栓塞并发症，下列改变支持扩张型心肌病的诊断;①心浊音界扩大，心尖搏动相应外移，心音低钝;②心力衰竭，多起病缓慢，早期为活动后心悸气急、胸闷、疲乏。急性肺水肿与典型夜间阵发性呼吸困难少见。心力衰竭时常出现室性奔马律或同时有房性奔马律，，动力衰竭控制后奔马律仍可持续存在;③由于扩大的左室腔内易有附壁血栓，一旦脱落可造成动脉血栓;④X线检查。乙脏常有中、高度扩大，心脏外型呈“普大”或“主动脉”型，心脏搏动呈普遍性减弱，伴有不同程度的肺淤血;⑤心电图检查可显示各种类型心律失常，以束支传导阻滞或心室内传导阻滞最为多见，异常Q波、室性心律失常、心房颤动等亦可见之;⑤超声心动图检查显示以下特点：

“一大”(全心腔扩大);“二薄”(室壁、室间隔变薄);“三弱”(室壁及室间隔运动减弱);“四小”(瓣膜口开放幅度变小人 以上所见有重要诊断价值。

心脏增大须与心包积液相鉴别。心尖部收缩期杂音须与风湿性二尖瓣关闭不全相鉴别。心肌硬化型冠状动脉硬化性心脏病的心脏可显著增大，如伴有乳头肌动能不全，心尖部可出现收缩期杂音，若同时兼有心电图ST-T改变，可与扩张型原发性心肌病相似;但扩张型原发性心肌病多在40岁以前发病，无高血压动脉硬化的表现，治疗后充血性。动力衰竭消失，心影缩小等，支持原发性心肌病的诊断。慢性心肌炎也有心脏普遍性增大、心律失常、舒张早期奔马律等表现，国外文献也有报道病毒感染引起充血型心肌病，诊断主要根据病史、病毒分离与抗体滴定度测定的结果;如心肌炎为风湿性，可参考过去风湿热与全心炎的病史及有关实验室检查结果而确定之。

八、克山病

本病病因未明，硒缺乏和营养因素受到重视。流行病学特点为：①分布于我国东北至西南走向的从黑龙江至云南的一条狭长地带内;②病区主要分布于丘陵山区，有高发年与低发年的差异;③在北方主要侵犯育龄期妇女，南方多见于断奶后、学龄前儿童;④外来人口在病区居住三个月以上方能发病。本病的分型为急性、慢性、亚急性和潜在性。急性型起病急速，可为潜在性型急性发作，或为慢性型急性发作;慢性型或亚急性型，发病比较缓慢，逐渐出现临床表现;潜在性型一般无明显症状，可能属于早期隐匿性，多在查体时发现。

克山病的诊断主要根据：①患者是地方病居民，并除外其他原因的心脏病;②患者有头晕、胸闷、恶心* 吐、心民气短、疲乏、不能平卧，出现急性心力衰竭，心源性休克或严重心律失常;③体检发现心界扩大、心尖区有2/6级吹风样收缩期杂音，第一心音低沉或同时第二心音减弱、心律失常、血压下降、脉搏细弱;④心电图出现各型房室或束支传导阻滞及其他心肌损害征象;⑤X线检查心脏向两侧扩大，尤以左。动室为著，心脏搏动减弱或不规则，或有局部僵直区等。若患者具备①、②项，再具备③、④、⑤项中任何一项，即可诊断为本病。在急性型或慢性型(密型)急性发作时，常先有谷草氨基转移酶(SGOT)活性升高，为早期病征之一。克山病须与 Fiedler心肌炎、风湿性心肌炎、脚气病性心脏病、结缔组织疾病所致心肌炎相鉴别。脚气病性心脏病通常在炎热季节发病，右心室增大明显，心律规整，有多发性神经炎的表现，维生素B;治疗有特效。风湿性心肌炎在患病前多有链球菌感染史、发热、多发性关节炎、心脏杂音、白细胞增多、血沉加快、皮下结节或环形红斑等临床表现，有助于互相鉴别。

九、急性心肌梗死与心肌硬化

急性心肌梗死并发泵衰竭时可并发心源性休克与急性左心衰竭，重者可发生肺水肿。心力衰竭通常在发病最初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现，呼吸困难、发组、严重时可发生肺水肿。患者多为中老年男性，常有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等易患因素。患者主要表现为胸骨后或心前区持续时间较长而剧烈的疼痛，并向左肩或左上肢内侧放射，或伴有恶心、呕吐、出汗等。心率增快，心律失常，心音低钝，可出现房性或室性奔马律，少数有心包摩擦音，若并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，可突然出现响亮的收缩期杂音。如急性心肌梗死面积较大，心肌坏死超过左心室总面积40%-60%时，可发生心源性休克、血压下降、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗、脉细弱、尿量减少等休克表现。心电图示有盯段抬高，病理性Q波及 T波倒置或高耸。心电向量示 T向量和 QRS向量背离梗死区，盯向量指向梗死区。当左束支传导阻滞时，心肌梗死的心电图改变可被掩盖。实验室检查谷草氨基转移酶(SGOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)及同工酶LDH1升高，LDH1>1。血和尿肌红蛋白在梗死后2-4h开始升高，且恢复较慢。放射性核素99锝和20 铊扫描或照相均可显示梗死的部位和范围。

心肌硬化系由于长期心肌缺血，营养障碍，心肌萎缩;或大片多次小灶性心肌梗死后，瘢痕形成，心肌细胞减少，纤维结缔组织增多。主要临床特点为：①心肌收缩力逐渐降低、，已脏逐渐扩大，以左室为主，晚期两侧心脏均扩大;②心力衰竭，先发生左心衰竭，以后为全心衰竭;③心律失常。本病的诊断主要依据动脉粥样硬化的证据和排除其他器质性心脏病。冠状动脉造影具有确诊价值，二维超声心动图及放射性核素心脏检查有助于诊断。本病须与原发性扩张型心肌病和心肌炎相鉴别。

十、心包炎伴积液

患者有心脏增大和体循环淤血的临床表现，而未能找到先天性心血管畸形、心瓣膜病。高血压、肺源性心脏病等常见心脏疾病时，应想到心包炎积液的可能。下列诸点支持心包炎伴积液的诊断：①患病前有上呼吸道感染史或发病后有发热、心泽呼吸困难、心前区疼痛、胸痛等;②心浊音界扩大而心尖搏动在心浊音界之内;③有心包摩擦音或胸膜摩擦育;④心率快、心音遥远;⑤血压下降(主要是收缩压下降而舒张压不变)，脉压变小，重者可出现休克;○6静脉压升高，颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性;○7有奇脉(吸气时脉搏减弱或消失);○8心电图有低电压和非特异性ST-T改变;○9X线检查心脏呈“烧瓶”状或水袋状，卧位心脏底部阴影较立位加宽，透视下心脏搏动减弱;○10超声心动图检查心包积液时，可探见液性暗区;○11必要时可做心包穿刺，如能抽出较大量的液体可证实诊断，且可进一步化验和病理检查，有助于病因诊断。本病须与原发性扩张型心肌病相鉴别。

十一、缩窄性心包炎

是慢性心包炎的后果，因纤维组织增生和钙质沉着，心包紧密的包围并压缩心脏及大血管根部，妨碍心脏舒张期充盈，出现循环淤血症状群。患者多为儿童与青年，起病隐袭。主要表现为心慌、气短、胸闷、乏力、消瘦、上腹胀痛不适，肝区疼痛;心浊音界正常或消失，心率快。心音遥远，有时可闻及心包叩击音。晚期可有心房颤动;血压减低，脉压变小;静脉压增高，颈飘明显怒张，有Kussmaui氏征(呼气时颈静脉更怒张);肝脏肿大，晚期常伴有腹水及下肢水肿;半数患者可有奇脉。心电图显示低电压，T波广泛低平或倒置，晚期出现房颤。X线可见左NY 缘变直，俄心包有增厚粘连，心包钙化征。本病须与限制型心肌病(心内膜弹力纤维增多征或心内膜心肌纤维化)进行鉴别。临床诊断确实困难时，可进行心内膜心肌活检，必要时可进行手术探查，以了解心包有无粘连与增厚。

心力衰竭诊断鉴别

1.注意心力衰竭的原因和有无肺或(和)体循环淤血的症状体征，并按心脏血管病一般常规进行检查。

2.入院后2天内应完成静脉压、血沉、肝肾功能检查。长期进低盐饮食或服利尿剂者，应定时查血钾、钠、氯、镁。

3.拟根据临床表现及检查，区分左心、右心或全心衰竭，并判定心衰级别。

老年人心力衰竭如何鉴别

1.心性哮喘与急性支气管哮喘发作的鉴别

支气管哮喘发作类似于心源性哮喘，心性哮喘左室扩大不明显或缺如时，需与急性支气管哮喘发作鉴别，其主要鉴别点是：支气管哮喘常有自青少年起的长期反复发作史或过敏史或呼吸系感染反复支气管哮喘发作史，应用解痉药物如氨苯碱等有效，抗心力衰竭治疗则无效;肺部以哮鸣音为主，可有细、中湿啰音，具有贮气性，常有胸腔过度膨胀，双侧膈肌下移且固定，肺部叩诊可呈过清音，由于该病常反复发作因而患者常有永久性肺气肿征象。心性哮喘有基础心脏病史和征象，年龄较大，多伴劳累性气促、肺部细湿啰音为主，多局限于肺底部，贮气不显著，两肺底叩诊仍呈清音或变浊。此外，还可用呋塞米进行利尿治疗鉴别，心性哮喘呋塞米静脉注射后病情可好转，支气管哮喘则无变化。

2.左心衰竭与支气管炎的鉴别

老年病人尤其表现为哮喘性支气管炎者也和急性左心衰竭相似。本症常有明显的上呼吸道感染史、肺部啰音散在且以干性啰音为主、无器质性心脏病病史和征象，按支气管炎治疗可奏效。

3.左心衰竭与间质性肺炎的鉴别

亦多见于老年人，起病急骤、呼吸窘迫、口唇发绀、肺底湿啰音等。本症在胸片上有斑点状肺纹理增多，提示存在肺间质炎症;抗心力衰竭治疗无效而应用激素可奏效。

4.左心衰竭与急性呼吸窘迫综合征的鉴别

急性呼吸窘迫综合征的病人可平卧，但有明显的低氧血症，吸氧不能纠正;有过度换气征象，血气分析PaO2、PaCO2均降低。起病早期往往有显著增快的呼吸(>28次/min)和心率(>120次/min)，有特殊的发病原因，但无发绀，肺部听诊清晰无啰音，胸部X线亦无阳性发现。

5.慢性右心力衰竭与肾病、肝硬化的鉴别

这些病变均可出现双下肢水肿、腹水、肝大等表现，但一般都有各自不同的病史特点，而且常无颈静脉怒张可资鉴别。但应注意慢性右心力衰竭可以继发心源性肝硬化。

6.右心力衰竭与上腔静脉综合征的鉴别

上腔静脉综合征因可引起颈静脉怒张有时需与右心力衰竭鉴别。右心力衰竭一般有有关心脏病病史及右心力衰竭的心脏症状和体征。上腔静脉综合征通常有颈胸部肿瘤病史，可有典型的广泛性颜面及上肢水肿，右心力衰竭一般无。心导管检查可发现上腔静脉综合征无右房右室压增高。

7.慢性右心力衰竭与缩窄性心包炎

慢性心包缩窄的劳累性呼吸困难和腹部胀满出现早，且很常见，逐渐表现体循环静脉压增高的征象，酷似慢性充血性心力衰竭。同时，缩窄性心包炎也是右心力衰竭并不常见的病因，因其治愈可能性很大，识别此型心力衰竭极为重要。缩窄性心包炎常见于青少年，可无急性心包炎病史，腹水肝大往往比下肢水肿明显，心脏一般不大，心尖搏动减弱，部分病人呈负性心尖搏动，心音弱，脉压差小，约半数病人有奇脉。常有Kussmaul征，表现为吸气时颈静脉膨隆更为明显或压力增加，并可出现心包叩击音，使用硝酸甘油则可使之消失。X线检查见右心缘僵直，可见心包钙化影。超声检查可发现心包增厚、僵硬及粘连。心导管检查可见右室充盈受阻曲线，呈现为舒张早期下陷，后期呈平台，形成所谓平方根号征。临床诊断实难确定而又实属需要时可开胸探查。

8.慢性右心力衰竭与大量心包积液

心包内压的增高亦可压迫心脏，使静脉回流受阻，出现静脉系统淤血征象。大量心包积液多有下列较特征性表现可资鉴别：

(1)扩大的心脏浊音界可随体位改变而有明显的变化。

(2)心音低弱遥远，心尖搏动减弱或消失。

(3)有积液所致的压迫征，如大量积液压迫肺脏所致的Eward征，在左肩胛下区叩诊浊音伴管性呼吸音。

(4)压迫支气管、喉返神经、食管和肺导致干咳、呼吸困难、声音嘶哑和吞咽困难等。

(5)有时可闻及心包摩擦音，二维超声心动图可见积液所致的无回声区，不但可明确诊断，还可估计积液量。

慢性心力衰竭的鉴别诊断

1、左心衰竭的鉴别诊断：左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。虽然大多数呼吸困难的病人都有明显的心脏病或肺部疾病的临床证据，但有部分病人心源性和肺源性呼吸困难的鉴别是困难的。

慢性阻塞性肺疾病也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困难缓解，而左心衰竭者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳嗽和咳痪病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。急性心源性哮喘与支气管哮喘发作有时鉴别较为困难，前者常见于有明显心脏病临床证据的病人，正发作时如咳粉红色泡沫痰.或者肺底部有水泡音则进一步与支气管哮喘相鉴别。

呼吸和心血管疾病两者并存时，如有慢性支气管炎或哮喘病史者发生左心衰竭常发生严重的支气管痉挛，并出现哮呜音。对支气管扩张剂有效者支持肺源性呼吸困难，对强心，利尿及扩血管药有效则文持心力衰竭是呼吸困难的主要原因。呼吸困难病因仍难以确定时肺功能测定有所帮助。此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经宫能症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。

2、右心衰竭的鉴别诊断：右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝大、水肿、腹水及胸水应与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别。应仔细询问病史，结合相关体征及辅助检查以资鉴别。

充血性心力衰竭诊断鉴别

诊断标准

1.亚临床型心力衰竭：亚临床型心衰或称早期心衰，或称隐性心衰，通常指无明显的症状和明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医师漏诊，而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心衰存在，一般认为如右心室舒张末压≥10mmHg，左心室舒张末压≥18mmHg，肺毛细血管楔压≥16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰竭的指标，在临床工作中，详细询问病史和体检，能够早期发现心衰的存在，及时进行防治，可避免其发展为严重心衰，诊断早期心衰有以下10条线索。

(1)心悸，气短：冠心病，心肌炎或高血压病患者，在一般体力活动时出现心悸，气短症状，无心外原因可解释时，提示患者有心衰存在。

(2)夜间睡眠呼吸困难：任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒，头部有时须垫高，无心外原因可解释时则是由心衰引起。

(3)尿少：心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加，是心衰的早期征象。

(4)肺底呼吸音减低：为肺淤血的早期征象，但特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则具有重要诊断意义。

(5)交替脉：在有心肌受损和(或)有左心衰竭可能的病人，如出现无其他原因可解释的交替脉，可视为心衰的早期征象。

(6)肝颈静脉回流征阳性：为右心衰竭的早期征象。

(7)第三心音奔马律：在有左心衰竭因素的患者出现第三心音奔马律，往往是左心隐性衰竭的一个重要征象。

(8)肝脏早期淤血肿大：为右心衰竭的早期灵敏指标，尤其是婴幼儿的心衰。

(9)心电图PV1，终末向量阳性：心电图V1导联P波终末向量(PTF-V1)阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标(二尖瓣狭窄例外)。

(10)肺中，上野纹理增粗：胸片上显示两肺中，上野肺静脉纹理增粗和(或)看到Kerleyβ线对心衰的早期诊断有重要意义。

2.临床型心力衰竭的诊断：

(1)充血性心力衰竭：

①Framingham心力衰竭诊断标准(略加增补)：

A.主要条件：

a.夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠时憋醒。

b.颈静脉怒张或搏动增强。

c.肺部Up音和(或)呼吸音减弱，尤其是双肺底。

d.心脏扩大。

e.急性肺水肿。

f.非洋地黄所致交替脉。

g.第三心音奔马律。

h.颈静脉压升高>15cmH2O。

i.循环时间>25s。

j.X线胸片中，上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是β线。

k.肝颈静脉逆流征阳性。

B.次要条件：

a.踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加。

b.无上呼吸道感染夜间咳嗽。

c.劳力性呼吸困难。

d.淤血性肝大，有时表现为肝区疼痛或不适。

e.胸腔积液。

f.潮气量降低最大量的1/3。

g.心动过速(心率≥120次/min)。

主要或次要条件，经治疗体重在5天内减少4.5kg以上。

C.判断方法：具有2项主要条件或1项主要条件及2项次要条件可确诊。

这一标准主要是依据流行病学调查结果得出的，没有血流动力学检测数据，因此使用该标准有一部分心力衰竭将被漏诊。

②Boston心力衰竭诊断标准：1985年Carlson等以肺毛细血管楔压>12mmHg作为心力衰竭的诊断依据，提出了诊断充血性心衰的Boston诊断标准(表1，2)，这一标准采用积分的方法，综合了病史，体格检查及胸部X线结果，上述三大项每一项的最高积分是4分，如果总积分达8分以上，可以诊断为充血性心力衰竭;总积分为5～7分时可疑心衰;少于4分无心衰，这一标准将病史，体征及胸部X线检查进行综合，以血流动力学检测作为依据，故该标准较为可靠。

根据Killip分级(略加增补)可将急性心肌梗死发生泵衰竭分为5级：

Ⅰ级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高，病死率0%～5%。

Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部Up音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律，持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率在10%～20%。

Ⅲ级：重度心衰，肺部Up音出现范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿，病死率 35%～40%。

Ⅳ级：出现心源性休克，血压<90mmHg，少尿(<20ml/h)，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率>100次/min，病死率85%～95%。

Ⅴ级：心源性休克并急性肺水肿，病死率极高。

③左室舒张功能障碍性心衰的诊断：上述心力衰竭的诊断标准系指收缩功能障碍性心衰，而左室舒张功能障碍性心衰有其不同特点，国内外尚无统一诊断标准，为了临床诊治的需要，中国心力衰竭协会(CFHA)召开的第二届全国心力衰竭学术会(1993年10月·天津)制订了左室舒张功能障碍性心衰诊断参考标准，试行2年，经第三届全国心力衰竭学术会(1995年5月·大连)修订，现收录于下：

A.诊断依据：

a.有肯定的左室充血性心力衰竭的临床表现，伴有易引起舒张功能障碍的心脏病，如高血压病，冠心病，肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄，心肌淀粉样变等;但无瓣膜反流及心内异常分流存在。

b.体检无心界扩大或仅轻度增大。

(2)泵衰竭的诊断：Framingham及Boston标准都是用于慢性充血性心衰的诊断，通常来说，这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适用的，Forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型(表2)。

上述标准比较具体，可供临床诊断时参考，应在实践中不断修订，使之逐步完善，切实可行，为方便基层医务人员应用，还可将标准简化如下：

①临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管疾病。

②有呼吸困难等左心衰竭症状。

③体检和X线检查示肺淤血。

④左室不大或稍大，左室射血分数>50%。

鉴别诊断

1.左心衰竭的鉴别诊断：左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别。

(1)支气管哮喘：支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别见。

(2)气管与支气管肺癌：癌肿患者的病史多较短，气急无明显的发作性，哮鸣音多局限于某一部位，呼气时较明显，无心脏病的病史和体征，X线可发现肺部癌肿征象。

(3)慢性支气管炎并肺气肿：患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点，有典型的肺气肿体征，虽可有右室增大，但无左室增大及病理性杂音，X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。

(4)神经性呼吸困难：多为神经症患者，以女性多见，呈叹气样呼吸，自觉吸气不够，胸闷，但做一次深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加，无心脏疾病史及体征。

(5)代谢性酸中毒呼吸：呼吸深大，但患者无呼吸困难感觉，能平卧，有引起代谢性酸中毒的原发病(尿毒症，糖尿病等)，呼出气体有特殊气味，无心脏病的证据，血化验示二氧化碳结合力明显降低，血气分析示pH降低，二氧化碳分压升高。

(6)老年，衰弱，肥胖及严重贫血等可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象。

(7)大量腹水，胃肠道疾病引起的严重腹胀，妊娠后期，巨大卵巢囊肿等，可产生端坐呼吸，但并非心脏病所致，不可混淆。

2.右心衰竭的鉴别诊断：右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张，静脉压升高，肝大，水肿，腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别。

(1)心包积液或缩窄性心包炎：有静脉压增高，颈静脉充盈或怒张，肝大，水肿和腹水等表现，与右心衰竭相似，但既往无心脏病史，心脏搏动弱，心音遥远，心包积液者，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动在心浊音界之内侧，心影随体位改变而改变，如站立或坐位时心影呈烧瓶状，卧位时心底部增宽，并有奇脉，静脉压显著升高，胸部透视时，肺野清晰，无淤血现象，心电图示低电压及ST-T改变，超声心动图可显示心包积液的液性暗区，如为缩窄性心包炎，X线摄片可见蛋壳样钙化影，计波摄影亦有助于鉴别诊断。

(2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：肾源性水肿发生迅速，从眼睑，颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水肿，水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿等改变，可与心源性水肿鉴别。

(3)门脉性肝硬化：虽可有腹水，水肿，但无心脏病史，无心脏病体征，肺内无湿Up音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾大，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变，但右心衰竭晚期，亦可发生心源性肝硬化。

(4)极度肥胖综合征(pickwickian syndrome)：患者有嗜睡，发绀，周期性发绀加重，低血氧，继发性红细胞增多，右心室肥大及心力衰竭，但无心，肺疾病的既往史。

(5)腔静脉综合征：当上，下腔静脉受肿瘤，肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张，上肢或下肢水肿，肝大等表现，与心力衰竭相似，易致误诊，但患者心界不大，心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状与体征，X线检查有助于鉴别。

3.收缩与舒张功能障碍性心衰的鉴别诊断：不论收缩和舒张功能障碍引起的心衰均表现为体循环和(或)肺循环淤血，从症状和体征上难以区别二者，但舒张功能障碍性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别，在治疗上亦有明显差异。

老年人慢性肾功能衰竭疾病诊断

老年人慢性肾功能衰竭疾病诊断：

CRF的鉴别诊断，主要需将CRF与急性肾衰竭，肾前性氮质血症进行鉴别，应根据患者的病史，体征和有关实验室检查结果，仔细分析其异同点，以作出正确诊断，防止误诊或漏诊。

1.与肾前性氮质血症鉴别：肾前性氮质血症与CRF的鉴别并不困难，肾前性氮质血症在有效血容量补足48～72h后肾功能即可恢复正常，而后者则肾功能难以恢复。

2.与急性肾衰的鉴别：CRF与急性肾衰的鉴别，多数情况下并不困难，有时根据患者的病史即可作出鉴别诊断，在根据患者的病史对急，慢性肾衰竭鉴别困难时，可考虑从以下几方面作出鉴别：根据影像学检查(如B超，CT等)结果进行分析，如双肾明显缩小，则支持CRF的诊断;根据肾图检查结果进行分析;如果患者诉说的肾衰竭病史少于1个月，而无明显贫血，则支持急性肾衰竭的诊断;如贫血明显，而近期无急性出血病史，则支持CRF的诊断;根据指甲肌酐的水平进行鉴别诊断，也有一定参考意义，据北京医科大学第一医院报道，指甲肌酐水平可反映患者3～4个月前的血肌酐水平，如指甲肌酐的水平高于正常，则支持CRF的诊断;如指甲肌酐的水平不高于正常，则支持急性肾衰竭.

老年人心力衰竭容易与哪些疾病混淆

心力衰竭必须与下列疾病相鉴别：

1.心性哮喘与急性支气管哮喘发作的鉴别 支气管哮喘发作类似于心源性哮喘，心性哮喘左室扩大不明显或缺如时，需与急性支气管哮喘发作鉴别，其主要鉴别点是：支气管哮喘常有自青少年起的长期反复发作史或过敏史或呼吸系感染反复支气管哮喘发作史，应用解痉药物如氨苯碱等有效，抗心力衰竭治疗则无效;肺部以哮鸣音为主，可有细、中湿啰音，具有贮气性，常有胸腔过度膨胀，双侧膈肌下移且固定，肺部叩诊可呈过清音，由于该病常反复发作因而患者常有永久性肺气肿征象。心性哮喘有基础心脏病史和征象，年龄较大，多伴劳累性气促、肺部细湿啰音为主，多局限于肺底部，贮气不显著，两肺底叩诊仍呈清音或变浊。此外，还可用呋塞米进行利尿治疗鉴别，心性哮喘呋塞米静脉注射后病情可好转，支气管哮喘则无变化。

2.左心衰竭与支气管炎的鉴别 老年病人尤其表现为哮喘性支气管炎者也和急性左心衰竭相似。本症常有明显的上呼吸道感染史、肺部啰音散在且以干性啰音为主、无器质性心脏病病史和征象，按支气管炎治疗可奏效。

3.左心衰竭与间质性肺炎的鉴别 亦多见于老年人，起病急骤、呼吸窘迫、口唇发绀、肺底湿啰音等。本症在胸片上有斑点状肺纹理增多，提示存在肺间质炎症;抗心力衰竭治疗无效而应用激素可奏效。

4.左心衰竭与急性呼吸窘迫综合征的鉴别 急性呼吸窘迫综合征的病人可平卧，但有明显的低氧血症，吸氧不能纠正;有过度换气征象，血气分析PaO2、PaCO2均降低。起病早期往往有显著增快的呼吸(>28次/min)和心率(>120次/min)，有特殊的发病原因，但无发绀，肺部听诊清晰无啰音，胸部X线亦无阳性发现。

5.慢性右心力衰竭与肾病、肝硬化的鉴别 这些病变均可出现双下肢水肿、腹水、肝大等表现，但一般都有各自不同的病史特点，而且常无颈静脉怒张可资鉴别。但应注意慢性右心力衰竭可以继发心源性肝硬化。

6.右心力衰竭与上腔静脉综合征的鉴别 上腔静脉综合征因可引起颈静脉怒张有时需与右心力衰竭鉴别。右心力衰竭一般有有关心脏病病史及右心力衰竭的心脏症状和体征。上腔静脉综合征通常有颈胸部肿瘤病史，可有典型的广泛性颜面及上肢水肿，右心力衰竭一般无。心导管检查可发现上腔静脉综合征无右房右室压增高。

7.慢性右心力衰竭与缩窄性心包炎 慢性心包缩窄的劳累性呼吸困难和腹部胀满出现早，且很常见，逐渐表现体循环静脉压增高的征象，酷似慢性充血性心力衰竭。同时，缩窄性心包炎也是右心力衰竭并不常见的病因，因其治愈可能性很大，识别此型心力衰竭极为重要。缩窄性心包炎常见于青少年，可无急性心包炎病史，腹水肝大往往比下肢水肿明显，心脏一般不大，心尖搏动减弱，部分病人呈负性心尖搏动，心音弱，脉压差小，约半数病人有奇脉。常有Kussmaul征，表现为吸气时颈静脉膨隆更为明显或压力增加，并可出现心包叩击音，使用硝酸甘油则可使之消失。X线检查见右心缘僵直，可见心包钙化影。超声检查可发现心包增厚、僵硬及粘连。心导管检查可见右室充盈受阻曲线，呈现为舒张早期下陷，后期呈平台，形成所谓平方根号征。临床诊断实难确定而又实属需要时可开胸探查。

8.慢性右心力衰竭与大量心包积液 心包内压的增高亦可压迫心脏，使静脉回流受阻，出现静脉系统淤血征象。大量心包积液多有下列较特征性表现可资鉴别：

(1)扩大的心脏浊音界可随体位改变而有明显的变化。

(2)心音低弱遥远，心尖搏动减弱或消失。

(3)有积液所致的压迫征，如大量积液压迫肺脏所致的Eward征，在左肩胛下区叩诊浊音伴管性呼吸音。

(4)压迫支气管、喉返神经、食管和肺导致干咳、呼吸困难、声音嘶哑和吞咽困难等。

(5)有时可闻及心包摩擦音，二维超声心动图可见积液所致的无回声区，不但可明确诊断，还可估计积液量。

急进性肾炎诊断鉴别

诊断

根据临床表现及检查进行诊断。

鉴别诊断

(一)与肾前性或肾后性急性肾功能衰竭鉴别此外，应注意肾前性因素加重急进性肾炎肾功能损害。

(二)与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死鉴别 鉴别诊断有困难时，需做肾活检明确诊断。

(三)重型链球菌感染后肾小球肾炎 本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程4～8周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。

(四)与溶血性尿毒症综合征，急进性高血压等鉴别 此外，军团病(legionnaire)引起者急性肾功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。