急性心衰应该如何诊断

急性心衰应该如何诊断

急性心力衰竭(AHF)是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。

1.应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT - proBNP)做出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

2.常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。

3.BNP/NT - proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

4.急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者;Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合;临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。

5.急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺梗死。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以做出诊断。

怎么检查心衰这种症状

心衰的诊断在临床上出现误诊的机会的确是比较高，就像冠心病的误诊非常高一样，比如平常冠心病的误诊就是心电图一出现改变(s-t段下降)就诊断病人得了冠心病，实际上这样并不是非常科学的，心衰也是同样的，是不是病人这口气喘不匀了就认为是心衰，显然不是的。，是不是已经被明确诊断为冠心病，是不是很长时间内一直患有糖尿病，结合这些如果出现了胸闷、气短，活动耐力下降这些情况，这个时候再去考虑心衰诊断的机会就明显增加了。

再从年龄来看，小孩得心衰大多是因为炎症，比如心肌炎症，就是常说的心肌炎，或者是一些心肌病，比如扩张性心肌病、肥厚性心肌病，成年人，45岁以上的人大部分起因于高血压病和冠心病，得心衰的病因是不一样的。那对于十来岁的小孩得心衰，首先要明确他的心肌有没有问题，最需要做的检查就是心电图，还有24小时的动态心电图，要做X片胸片，做彩色超声心电图，严重的时候还要做心内膜心肌活检等复杂的检查。

对于年龄大的人来说，除了做超声心电图明确基本的情况之后还要给这些病人做冠状动脉造影，看是不是冠状动脉血管出问题引起的心衰，所以检查上有相同的地方，但也有一些特殊的地方。针对不同的原因，针对不同的年龄、不同的疾病，可能要选择一些比较特殊的检查。当然，诊断心衰的方法还需要结合一些设备和器械的检查，比如拍摄X片、胸片，做心电图，做彩色超声心电图。

如何确诊心力衰竭呢

1.对于年龄大的人来说，除了做超声心电图明确基本的情况之后还要给这些病人做冠状动脉造影，看是不是冠状动脉血管出问题引起的心衰，所以检查上有相同的地方，但也有一些特殊的地方。针对不同的原因，针对不同的年龄、不同的疾病，可能要选择一些比较特殊的检查。当然，诊断心衰的方法还需要结合一些设备和器械的检查，比如拍摄X片、胸片，做心电图，做彩色超声心电图。

2.心衰的诊断在临床上出现误诊的机会的确是比较高，就像冠心病的误诊非常高一样，比如平常冠心病的误诊就是心电图一出现改变(s-t段下降)就诊断病人得了冠心病，实际上这样并不是非常科学的，心衰也是同样的，是不是病人这口气喘不匀了就认为是心衰，显然不是的。，是不是已经被明确诊断为冠心病，是不是很长时间内一直患有糖尿病，结合这些如果出现了胸闷、气短，活动耐力下降这些情况，这个时候再去考虑心衰诊断的机会就明显增加了。再从年龄来看，小孩得心衰大多是因为炎症，比如心肌炎症，就是常说的心肌炎，或者是一些心肌病，比如扩张性心肌病、肥厚性心肌病，成年人，45岁以上的人大部分起因于高血压病和冠心病，得心衰的病因是不一样的。那对于十来岁的小孩得心衰，首先要明确他的心肌有没有问题，最需要做的检查就是心电图，还有24小时的动态心电图，要做X片胸片，做彩色超声心电图，严重的时候还要做心内膜心肌活检等复杂的检查。

充血性心力衰竭诊断鉴别

诊断标准

1.亚临床型心力衰竭：亚临床型心衰或称早期心衰，或称隐性心衰，通常指无明显的症状和明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医师漏诊，而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心衰存在，一般认为如右心室舒张末压≥10mmHg，左心室舒张末压≥18mmHg，肺毛细血管楔压≥16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰竭的指标，在临床工作中，详细询问病史和体检，能够早期发现心衰的存在，及时进行防治，可避免其发展为严重心衰，诊断早期心衰有以下10条线索。

(1)心悸，气短：冠心病，心肌炎或高血压病患者，在一般体力活动时出现心悸，气短症状，无心外原因可解释时，提示患者有心衰存在。

(2)夜间睡眠呼吸困难：任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒，头部有时须垫高，无心外原因可解释时则是由心衰引起。

(3)尿少：心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加，是心衰的早期征象。

(4)肺底呼吸音减低：为肺淤血的早期征象，但特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则具有重要诊断意义。

(5)交替脉：在有心肌受损和(或)有左心衰竭可能的病人，如出现无其他原因可解释的交替脉，可视为心衰的早期征象。

(6)肝颈静脉回流征阳性：为右心衰竭的早期征象。

(7)第三心音奔马律：在有左心衰竭因素的患者出现第三心音奔马律，往往是左心隐性衰竭的一个重要征象。

(8)肝脏早期淤血肿大：为右心衰竭的早期灵敏指标，尤其是婴幼儿的心衰。

(9)心电图PV1，终末向量阳性：心电图V1导联P波终末向量(PTF-V1)阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标(二尖瓣狭窄例外)。

(10)肺中，上野纹理增粗：胸片上显示两肺中，上野肺静脉纹理增粗和(或)看到Kerleyβ线对心衰的早期诊断有重要意义。

2.临床型心力衰竭的诊断：

(1)充血性心力衰竭：

①Framingham心力衰竭诊断标准(略加增补)：

A.主要条件：

a.夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠时憋醒。

b.颈静脉怒张或搏动增强。

c.肺部Up音和(或)呼吸音减弱，尤其是双肺底。

d.心脏扩大。

e.急性肺水肿。

f.非洋地黄所致交替脉。

g.第三心音奔马律。

h.颈静脉压升高>15cmH2O。

i.循环时间>25s。

j.X线胸片中，上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是β线。

k.肝颈静脉逆流征阳性。

B.次要条件：

a.踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加。

b.无上呼吸道感染夜间咳嗽。

c.劳力性呼吸困难。

d.淤血性肝大，有时表现为肝区疼痛或不适。

e.胸腔积液。

f.潮气量降低最大量的1/3。

g.心动过速(心率≥120次/min)。

主要或次要条件，经治疗体重在5天内减少4.5kg以上。

C.判断方法：具有2项主要条件或1项主要条件及2项次要条件可确诊。

这一标准主要是依据流行病学调查结果得出的，没有血流动力学检测数据，因此使用该标准有一部分心力衰竭将被漏诊。

②Boston心力衰竭诊断标准：1985年Carlson等以肺毛细血管楔压>12mmHg作为心力衰竭的诊断依据，提出了诊断充血性心衰的Boston诊断标准(表1，2)，这一标准采用积分的方法，综合了病史，体格检查及胸部X线结果，上述三大项每一项的最高积分是4分，如果总积分达8分以上，可以诊断为充血性心力衰竭;总积分为5～7分时可疑心衰;少于4分无心衰，这一标准将病史，体征及胸部X线检查进行综合，以血流动力学检测作为依据，故该标准较为可靠。

根据Killip分级(略加增补)可将急性心肌梗死发生泵衰竭分为5级：

Ⅰ级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高，病死率0%～5%。

Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部Up音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律，持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率在10%～20%。

Ⅲ级：重度心衰，肺部Up音出现范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿，病死率 35%～40%。

Ⅳ级：出现心源性休克，血压<90mmHg，少尿(<20ml/h)，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率>100次/min，病死率85%～95%。

Ⅴ级：心源性休克并急性肺水肿，病死率极高。

③左室舒张功能障碍性心衰的诊断：上述心力衰竭的诊断标准系指收缩功能障碍性心衰，而左室舒张功能障碍性心衰有其不同特点，国内外尚无统一诊断标准，为了临床诊治的需要，中国心力衰竭协会(CFHA)召开的第二届全国心力衰竭学术会(1993年10月·天津)制订了左室舒张功能障碍性心衰诊断参考标准，试行2年，经第三届全国心力衰竭学术会(1995年5月·大连)修订，现收录于下：

A.诊断依据：

a.有肯定的左室充血性心力衰竭的临床表现，伴有易引起舒张功能障碍的心脏病，如高血压病，冠心病，肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄，心肌淀粉样变等;但无瓣膜反流及心内异常分流存在。

b.体检无心界扩大或仅轻度增大。

(2)泵衰竭的诊断：Framingham及Boston标准都是用于慢性充血性心衰的诊断，通常来说，这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适用的，Forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型(表2)。

上述标准比较具体，可供临床诊断时参考，应在实践中不断修订，使之逐步完善，切实可行，为方便基层医务人员应用，还可将标准简化如下：

①临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管疾病。

②有呼吸困难等左心衰竭症状。

③体检和X线检查示肺淤血。

④左室不大或稍大，左室射血分数>50%。

鉴别诊断

1.左心衰竭的鉴别诊断：左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别。

(1)支气管哮喘：支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别见。

(2)气管与支气管肺癌：癌肿患者的病史多较短，气急无明显的发作性，哮鸣音多局限于某一部位，呼气时较明显，无心脏病的病史和体征，X线可发现肺部癌肿征象。

(3)慢性支气管炎并肺气肿：患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点，有典型的肺气肿体征，虽可有右室增大，但无左室增大及病理性杂音，X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。

(4)神经性呼吸困难：多为神经症患者，以女性多见，呈叹气样呼吸，自觉吸气不够，胸闷，但做一次深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加，无心脏疾病史及体征。

(5)代谢性酸中毒呼吸：呼吸深大，但患者无呼吸困难感觉，能平卧，有引起代谢性酸中毒的原发病(尿毒症，糖尿病等)，呼出气体有特殊气味，无心脏病的证据，血化验示二氧化碳结合力明显降低，血气分析示pH降低，二氧化碳分压升高。

(6)老年，衰弱，肥胖及严重贫血等可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象。

(7)大量腹水，胃肠道疾病引起的严重腹胀，妊娠后期，巨大卵巢囊肿等，可产生端坐呼吸，但并非心脏病所致，不可混淆。

2.右心衰竭的鉴别诊断：右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张，静脉压升高，肝大，水肿，腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别。

(1)心包积液或缩窄性心包炎：有静脉压增高，颈静脉充盈或怒张，肝大，水肿和腹水等表现，与右心衰竭相似，但既往无心脏病史，心脏搏动弱，心音遥远，心包积液者，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动在心浊音界之内侧，心影随体位改变而改变，如站立或坐位时心影呈烧瓶状，卧位时心底部增宽，并有奇脉，静脉压显著升高，胸部透视时，肺野清晰，无淤血现象，心电图示低电压及ST-T改变，超声心动图可显示心包积液的液性暗区，如为缩窄性心包炎，X线摄片可见蛋壳样钙化影，计波摄影亦有助于鉴别诊断。

(2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：肾源性水肿发生迅速，从眼睑，颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水肿，水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿等改变，可与心源性水肿鉴别。

(3)门脉性肝硬化：虽可有腹水，水肿，但无心脏病史，无心脏病体征，肺内无湿Up音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾大，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变，但右心衰竭晚期，亦可发生心源性肝硬化。

(4)极度肥胖综合征(pickwickian syndrome)：患者有嗜睡，发绀，周期性发绀加重，低血氧，继发性红细胞增多，右心室肥大及心力衰竭，但无心，肺疾病的既往史。

(5)腔静脉综合征：当上，下腔静脉受肿瘤，肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张，上肢或下肢水肿，肝大等表现，与心力衰竭相似，易致误诊，但患者心界不大，心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状与体征，X线检查有助于鉴别。

3.收缩与舒张功能障碍性心衰的鉴别诊断：不论收缩和舒张功能障碍引起的心衰均表现为体循环和(或)肺循环淤血，从症状和体征上难以区别二者，但舒张功能障碍性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别，在治疗上亦有明显差异。

心衰是什么病

1.急性心力衰竭

是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。

2.慢性心力衰竭

是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。

经过上述关于心衰是什么病的具体介绍，大家也应该对于这样的疾病有所了解了，对于心衰疾病可能给人们的健康所造成的伤害，大家也要有目的的进行预防和杜绝，这样才能使得人们的身体受到一定的伤害。

了解心衰诊断常见误区

1、对盐摄入量不加限制

患者常喜食用偏咸食物，会在饮食中添加盐，这会造成容量负荷增加。每摄入0.9g食盐就同时使100ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。因此，Walton-Shirley教授要求，应告诫心衰患者盐罐犹如毒蛇，并要求严格限盐，对于有明显症状、尤其是水肿的患者，其食盐摄入应<2.4g/d。

2、允许患者随意饮水

不限量饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外，还可能导致稀释性低钠血症。Walton-Shirley教授要求使患者认识到喝水越多病情越重的风险，饮水限制目标是1700ml/d，其中包括各种饮料如牛奶、茶等。

3、相信患者遵医嘱服药

被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。

心力衰竭的检查诊断

1.慢性心力衰竭

(1)心电图 ：可发现既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。

(2)胸部X光片 ：可见心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。

(3)超声心动图：

1)诊断心包、心肌或瓣膜疾病。

2)区别舒张功能不全和收缩功能不全。

3)定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期和收缩末期容量(LVEDV，LVESV)。

4)估测肺动脉压。

5)为评价治疗效果提供客观指标。

(4)心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是心力衰竭患者的标志物，经治疗症状改善后该值可以下降。

2.急性心力衰竭

(1)心电图：常可提示原发疾病。

(2)X线检查：可显示肺淤血和肺水肿。

(3)超声心动图：可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

(4)动脉血气分析：监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

(5)实验室检查：血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

(6)心衰标志物：诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

(7)心肌坏死标志物：检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

心力衰竭的诊断要点

1.慢性心力衰竭

根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。

慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示：Ⅰ级为日常活动无心衰症状，Ⅱ级为日常活动出现心衰症状(乏力、呼吸困难)，Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状，Ⅳ级为在休息时出现心衰症状。

2.急性心力衰竭

根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP)，可作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

急性左心衰竭是由肺淤血所致呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭病情严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。

急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。

每10人一人患心衰

我国心衰患者在1000万以上

专家指出，全球每1000人中就有9名心衰患者，约60%的患者在确诊5年内死亡。在中国，目前没有准确的数据，按照国外发病率以及中国人口基数推测，心衰患病人数估计在800万~1000万以上，并且随着年龄增加心衰与日俱增，每10个人可能就有一个人患有心衰。

大部分患者未得到及时诊断

长期以来，心衰的诊断主要依赖于患者的临床表现及患者自行前往医院寻求诊断和治疗，致使大部分患者未得到及时的诊断，错过了最佳的治疗时机。

“很多时候，心衰诊断主要依据疾病症状和患者体征。”他说，但是，患者体征很严重的时候才会出现典型症状，而更多的患者没有特别症状和体征出现时，很难从患者的描述中将其与普通人群区分出来。同时，现有的超声检查，更多是基于心脏功能的大小。

早期识别是预防心衰的关键

复旦大学附属中山医院检验科主任、中华医学会检验医学分会主任委员潘柏申教授指出，心力衰竭防治的重要问题之一是心衰防控的关口前移，重视心血管危险因素和上游心血管疾病的防治。早期识别、客观评价和恰当判定预后是其中非常关键的环节。“例如，可利用心衰标志物NT-proBNP/BNP检测，帮助医生将心衰患者快速地从急诊室众多心血管急症病人中区分出来，并进行低、中、高危评分。”