便秘如何鉴别
便秘如何鉴别
诊断标准:
便秘可能是惟一的临床表现,也可能是某种疾病的症状之一。对于便秘患者,应了解病史、体格检查,必要时做进一步的检查,以明确是否存在消化道机械性梗阻,有无动力障碍。
询问病史应详细了解便秘的起病时间和治疗经过,近期排便习惯的改变,问清排便次数,有无排便困难、费力及大便是否带血。是否伴有腹痛、腹胀、上胃肠道症状及能引起便秘的其他系统疾病,尤其要除外器质性疾病。
体格检查能发现便秘存在的一些证据,如腹部有无扩张的肠型,是否可触及存粪的肠襻。进行肛门和直肠检查,可发现有无直肠脱垂、肛裂疼痛、肛管狭窄,有无嵌塞的粪便,还可估计静息时和用力排便时肛管张力的变化。
便秘鉴别
根据情况选择一些特殊检查,首先应除外器质性病变如结肠癌、狭窄引起的便秘,腹部平片能显示肠腔扩张及粪便存留和气液平面。应进行内镜或影像检查,了解结肠和直肠肠腔的结构,还可发现结肠黑变病(melanosis coli),后者是长期服用蒽醌类泻药引起脂褐质沉着的表现。
1.结肠梗阻性便秘
(1)除便秘外,患者常有腹胀、腹痛、恶心与呕吐等症状。
(2)结肠肿瘤、肠粘连等慢性肠梗阻者,起病较缓慢,便秘呈逐渐加重,少数左半结肠癌患者大便还可变细;如系急性肠梗阻者,则起病多较急骤,病情较重,腹痛、恶心、呕吐等症状较便秘更为严重;急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者,也以剧烈腹痛为首发症状,可伴有恶心与呕吐及便秘等症状,但患者常有血便。
(3)腹部平片如发现阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。
(4)X线钡剂灌肠或结肠镜检查可发现息肉、癌肿等病变。
2.肠易激综合征(便秘型)
(1)便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响。患者常有阶段性的腹泻史,仅少数患者只以便秘为主要表现。
(2)钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变,但肠壁光滑。
(3)结肠镜检查有时发现肠镜通过痉挛肠管时较困难,且患者有疼痛等不适感,但无明显器质性病变。
3.张力减退性便秘
(1)多见于老年人,有内脏下垂,或长期营养不良者。便秘系因肠蠕动功能减弱所致,其中不少患者有长期使用泻剂史。
(2)口服钡剂检查时,见钡剂通过小肠、结肠的时间明显延长。
(3)结肠转运时间测定。通常采用Bouchoucha方法,测定不透X线的标记物在结肠的通过时间(DTT),当标记物在72h后仍未排出体外时,可考虑为慢传输型便秘。
(4)结肠镜检查常无器质性病变。
4.直肠性便秘
(1)多因有肛裂、瘘管、痔核等肛周病变,患者大便时有疼痛感,故而惧怕大便,久而久之缺乏便意,排便反射迟钝而发生便秘,使大便积聚在直肠内,每次大便较粗大且坚便,有时大便外面带有鲜血。
(2)少数患者大便干结如栗子状,同时有左下腹隐痛,多系乙状结肠痉挛所致。
(3)肛诊时可发现肛周痔核、肛裂及肛瘘等病变。
(4)钡剂灌肠时可见到痉挛的结肠呈狭窄状,但肠壁光滑无缺损。
(5)直肠、肛门内压力测定及直肠内肌电图测定。当压力或肌电图出现异常,则有利于出口梗阻型便秘的诊断。
(6)结肠镜检查除见到肛周病变外,直肠及上端结肠均无器质性病变。
便秘的诊断鉴别
1.病史
应详细的询问患者的饮食,生活习惯及工作情况,既往的患病史,手术史,特别是有无痔核,肛瘘及肛裂史,近来有无服药史,尤其是有无长期服用泻剂史,对中年以上患者,发生大便习惯改变,大便由每天1次或每2天1次,逐渐改变为每3天或数天1次者,应警惕有无左半结肠癌的可能。
2.症状与体征
(1)便秘伴剧烈腹痛,腹胀及呕吐等症状,常提示为急性便秘,应考虑有肠梗阻的可能,肠梗阻时,腹部听诊多可闻及肠鸣音亢进或闻及呈高调的金属音,至晚期可发生肠麻痹。
(2)便秘伴腹部包块,可能为结肠肿瘤,腹腔内肿瘤压迫结肠,肠结核,克罗恩病(Crohn病)或肿大的淋巴结等,左下腹扪及活动度较大的索条状或腊肠状肠管时,应疑及是乙状结肠痉挛。
(3)便秘与腹泻交替,并有脐周或中,下腹部隐痛时,多提示为肠结核或腹腔内结核,克罗恩病,慢性溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。
(4)下腹部或直肠,肛门内胀痛不适,用力解出坚硬而粗大的粪团后胀痛减轻,多提示为直肠性便秘(排便刺激减弱);左下腹隐痛不适,解出呈栗子状的坚硬粪团后,隐痛缓解,多提示结肠痉挛或肠易激综合征。
3.实验室检查及其他辅助检查。
鉴别诊断
1.结肠梗阻性便秘
(1)除便秘外,患者常有腹胀,腹痛,恶心与呕吐等症状。
(2)结肠肿瘤,肠粘连等慢性肠梗阻者,起病较缓慢,便秘呈逐渐加重,少数左半结肠癌患者大便还可变细;如系急性肠梗阻者,则起病多较急骤,病情较重,腹痛,恶心,呕吐等症状较便秘更为严重;急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者,也以剧烈腹痛为首发症状,可伴有恶心与呕吐及便秘等症状,但患者常有血便。
(3)腹部平片如发现阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。
(4)X线钡剂灌肠或结肠镜检查可发现息肉,癌肿等病变。
2.肠易激综合征(便秘型)
(1)便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响,患者常有阶段性的腹泻史,仅少数患者只以便秘为主要表现。
(2)钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变,但肠壁光滑。
(3)结肠镜检查有时发现肠镜通过痉挛肠管时较困难,且患者有疼痛等不适感,但无明显器质性病变。
便秘如何确诊与鉴别呢
1.结肠梗阻性便秘:(1)除便秘外,患者常有腹胀、腹痛、恶心与呕吐等症状。(2)结肠肿瘤、肠粘连等慢性肠梗阻者,起病较缓慢,便秘呈逐渐加重,少数左半结肠癌患者大便还可变细;如系急性肠梗阻者,则起病多较急骤,病情较重,腹痛、恶心、呕吐等症状较便秘更为严重;急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者,也以剧烈腹痛为首发症状,可伴有恶心与呕吐及便秘等症状,但患者常有血便。(3)腹部平片如发现阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。(4)X线钡剂灌肠或结肠镜检查可发现息肉、癌肿等病变。
2.肠易激综合征(便秘型):(1)便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响。患者常有阶段性的腹泻史,仅少数患者只以便秘为主要表现。(2)钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变,但肠壁光滑。(3)结肠镜检查有时发现肠镜通过痉挛肠管时较困难,且患者有疼痛等不适感,但无明显器质性病变。
3.张力减退性便秘:(1)多见于老年人,有内脏下垂,或长期营养不良者。便秘系因肠蠕动功能减弱所致,其中不少患者有长期使用泻剂史。(2)口服钡剂检查时,见钡剂通过小肠、结肠的时间明显延长。(3)结肠转运时间测定。通常采用Bouchoucha方法,测定不透X线的标记物在结肠的通过时间(DTT),当标记物在72h后仍未排出体外时,可考虑为慢传输型便秘。(4)结肠镜检查常无器质性病变。
器质性便秘鉴别诊断
便秘的类型很多,要注意鉴别不同类型的便秘,鉴别各种便秘的方法如下:
1、结肠梗阻性便秘
(1)除便秘外,患者常有腹胀、腹痛、恶心与呕吐等症状。
(2)结肠肿瘤、肠粘连等慢性肠梗阻者,起病较缓慢,便秘呈逐渐加重,少数左半结肠癌患者大便还可变细;如系急性肠梗阻者,则起病多较急骤,病情较重,腹痛、恶心、呕吐等症状较便秘更为严重;急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者,也以剧烈腹痛为首发症状,可伴有恶心与呕吐及便秘等症状,但患者常有血便。
(3)腹部平片如发现阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。
(4)X线钡剂灌肠或结肠镜检查可发现息肉、癌肿等病变。
2、肠易激综合征(便秘型)
(1)便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响。患者常有阶段性的腹泻史,仅少数患者只以便秘为主要表现。
(2)钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变,但肠壁光滑。
(3)结肠镜检查有时发现肠镜通过痉挛肠管时较困难,且患者有疼痛等不适感,但无明显器质性病变。
3、张力减退性便秘
(1)多见于老年人,有内脏下垂,或长期营养不良者。便秘系因肠蠕动功能减弱所致,其中不少患者有长期使用泻剂史。
(2)口服钡剂检查时,见钡剂通过小肠、结肠的时间明显延长。
(3)结肠转运时间测定。通常采用Bouchoucha方法,测定不透X线的标记物在结肠的通过时间(DTT),当标记物在72h后仍未排出体外时,可考虑为慢传输型便秘。
(4)结肠镜检查常无器质性病变。
4、直肠性便秘
(1)多因有肛裂、瘘管、痔核等肛周病变,患者大便时有疼痛感,故而惧怕大便,久而久之缺乏便意,排便反射迟钝而发生便秘,使大便积聚在直肠内,每次大便较粗大且坚便,有时大便外面带有鲜血。
(2)少数患者大便干结如栗子状,同时有左下腹隐痛,多系乙状结肠痉挛所致。
(3)肛诊时可发现肛周痔核、肛裂及肛瘘等病变。
(4)钡剂灌肠时可见到痉挛的结肠呈狭窄状,但肠壁光滑无缺损。
(5)直肠、肛门内压力测定及直肠内肌电图测定。当压力或肌电图出现异常,则有利于出口梗阻型便秘的诊断。
(6)结肠镜检查除见到肛周病变外,直肠及上端结肠均无器质性病变。
先天性巨结肠的鉴别诊断
先天性巨结肠主要与一些其他疾病引起的便秘鉴别诊断。这些疾病有特发性巨结肠症、获得性巨结肠、继发性巨结肠、神经系统疾病和内分泌紊乱引起的便秘。钡灌肠检查对于新生儿及小婴儿,新生儿期结肠造瘘的婴幼儿和短段型、超短段型巨结肠,乳幼儿和儿童期的先天性巨结肠诊断。
(1)续发性巨结肠:也称器质性巨结肠,巨结肠续发于器质性病变或机械性不全梗阻,与长期排便不畅或受阻有关,常见于先天性肛门直肠狭窄,直肠外肿物压迫,肛门直肠畸形术后或外伤后形成的肛门瘢痕狭窄,经肛门检查可以确诊。
(2)特发性巨结肠:该症与排便训练不当有关,特点是无新生儿期便秘史,2~3岁时发病或出现明显症状;慢性便秘常伴肛门污便,便前常有腹痛;肛诊感觉除直肠扩张积便外,括约肌处于紧张状况,直肠肛管测压有正常反射,是诊断该病和除外先天性巨结肠的最可靠方法。
痉挛性便秘的鉴别诊断
顽固性便秘:是由于先天结、直肠解剖结构变异而在不同年龄段逐渐产生排便困难的一类疾病。
习惯性便秘:是指长期的、慢性功能性便秘,多发于老年人。 但亦有学者认为习惯性便秘不仅仅限于功能性便秘,它又包括结肠性便秘与直肠性便秘,因此 ,患有习惯性便秘的人应及早去医院查明便秘的原因对症治疗。 习惯性便秘主要是生活、饮食及排便习惯的改变以及心理因素等原因导致的,对其治疗如果不纠正这些起因,治疗效果往往较差。药物治疗只是临时之举,长期依赖泻药只会逐渐加重便秘程度,生活调摄才是根本治疗。
便秘诊断和鉴别诊断
便秘鉴别诊断
对于便秘诊并不困难,由于便秘的病因较多,因此应区别便秘是由何种原因引起。常见的病因有:习惯性便秘、神经系统病变、结肠肿瘤等,急性便秘多由于急性感染或由肠梗阻引起。
(一)习惯性便秘
病史中一般有偏食、不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯或自幼未养成按时排便的习惯、厕所不方便或工作环境对排便不便、情绪紧张对习惯性便秘也有影响,体格检查x线造影或肠镜检查未发现器质性病变可诊断为习惯性便秘。
(二)肠易激综合征
肠易激综合征临床上有三种表现类型:①结肠痉挛主要引起慢性腹痛和便秘;②慢性间断性无痛性水泻;③便秘与腹泻交替伴有便秘的肠易激综合征的临床特征有:①慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现;②患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛在排气或排便后缓解;③体格检查可在左下腹们及充满粪便和痉挛的乙状结肠有轻压痛肛门指检直肠壶腹部无粪块;④患者常伴烧心,腹胀,腰、背酸痛,软弱无力,头晕,心悸等症状。
诊断要点:①具有上述临床特点;②x线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现或仅有乙状结肠痉挛;除外其他原因引起的便秘;③在左下腹们及肿块应与结肠癌相鉴别采用灌肠或其他方法令患者排便排便后肿块消失其肿块为干结的粪便。
(三)泻药性肠病
泻药性肠病是指患者由于便秘或直肠肛门病变造成排便困难患者为了排便通畅开始应用泻药长期应用造成排便对泻药的依赖性称为泻药性肠病。
诊断要点:①患者有因便秘或排便困难长期频繁应用泻药史;②除外内分泌直肠肛门等器质性便秘可考虑为泻药性肠病如没有服药史不能诊断泻药性肠病。
(四)大肠癌
大肠癌包括结肠和直肠癌有资料表明大肠癌l/3以上在直肠,2/3的癌肿在直肠和乙状结肠。
1.主要临床特点①大肠癌的早期症状不明显排便习惯的改变如便秘或腹泻或两者交替可能是大肠癌的早期表现;②便血尤其是排便后出血是大肠癌常见的症状;③可有腹部持续性的隐痛便秘与里急后重常同时存在;④浸润型大肠癌易发生肠梗阻;⑤腹部检查和肛门指检有时可触及肿物。
2.诊断依据①40岁以上的患者有以上的临床表现;②便潜血持续阳性而无胃病证据;③腹部检查沿结肠部或直肛检查发现肿块1④癌胚抗原可升高但无特异性;⑤钡剂造影及肠镜检查是诊断结肠癌的重要手段。
便秘如何鉴别
便秘可能是惟一的临床表现,也可能是某种疾病的症状之一。对于便秘患者,应了解病史、体格检查,必要时做进一步的检查,以明确是否存在消化道机械性梗阻,有无动力障碍。
询问病史应详细了解便秘的起病时间和治疗经过,近期排便习惯的改变,问清排便次数,有无排便困难、费力及大便是否带血。是否伴有腹痛、腹胀、上胃肠道症状及能引起便秘的其他系统疾病,尤其要除外器质性疾病。
体格检查能发现便秘存在的一些证据,如腹部有无扩张的肠型,是否可触及存粪的肠襻。进行肛门和直肠检查,可发现有无直肠脱垂、肛裂疼痛、肛管狭窄,有无嵌塞的粪便,还可估计静息时和用力排便时肛管张力的变化。
顽固性便秘的鉴别诊断
顽固性便秘多发于老年人,是指一种长期的、慢性功能性便秘。但也有学者认为习惯性便秘不仅仅只限于功能性便秘。它又包括结肠性便秘与直肠性便秘。因此,患有习惯性便秘的老年人应及早就医并查明便秘的原因。一般情况下,顽固性便秘具有以下四个特点:
① 顽固性便秘是由于先天结、直肠解剖结构变异而在不同年龄段逐渐产生排便困难的一类疾病。
② 顽固性便秘的实质是慢性的不全性的肠梗阻,因其梗阻部位不同,而分类为结肠型、直肠型、混合型。
③ 顽固性便秘是非手术治疗不能奏效,亦及药物治疗不能治愈的一类疾病。
④ 顽固性便秘不是功能性而是有明显器质性改变的结、直肠病变。
小儿便秘如何鉴别诊断
新生儿生后24h未排出胎便,高度怀疑消化道梗阻,应进一步检查如拍立位腹部平片等。婴儿生后即开始便秘,应注意与甲状腺功能不全和先天性巨结肠鉴别。后者钡灌肠检查除结肠扩张外,可见有节段性狭窄,而慢性便秘则结肠全部扩张。对儿童便秘也要进行详细体检和必要的辅助检查以便和神经性或器质性梗阻鉴别。
便秘鉴别诊断
1.结肠梗阻性便秘
(1)除便秘外,患者常有腹胀,腹痛,恶心与呕吐等症状。
(2)结肠肿瘤,肠粘连等慢性肠梗阻者,起病较缓慢,便秘呈逐渐加重,少数左半结肠癌患者大便还可变细;如系急性肠梗阻者,则起病多较急骤,病情较重,腹痛,恶心,呕吐等症状较便秘更为严重;急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者,也以剧烈腹痛为首发症状,可伴有恶心与呕吐及便秘等症状,但患者常有血便。
(3)腹部平片如发现阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。
(4)X线钡剂灌肠或结肠镜检查可发现息肉,癌肿等病变。
2.肠易激综合征(便秘型)
(1)便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响,患者常有阶段性的腹泻史,仅少数患者只以便秘为主要表现。
(2)钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变,但肠壁光滑。
(3)结肠镜检查有时发现肠镜通过痉挛肠管时较困难,且患者有疼痛等不适感,但无明显器质性病变。
3.张力减退性便秘
(1)多见于老年人,有内脏下垂,或长期营养不良者,便秘系因肠蠕动功能减弱所致,其中不少患者有长期使用泻剂史。
(2)口服钡剂检查时,见钡剂通过小肠,结肠的时间明显延长。
(3)结肠转运时间测定,通常采用Bouchoucha方法,测定不透X线的标记物在结肠的通过时间(DTT),当标记物在72h后仍未排出体外时,可考虑为慢传输型便秘。
(4)结肠镜检查常无器质性病变。
4.直肠性便秘
(1)多因有肛裂,瘘管,痔核等肛周病变,患者大便时有疼痛感,故而惧怕大便,久而久之缺乏便意,排便反射迟钝而发生便秘,使大便积聚在直肠内,每次大便较粗大且坚便,有时大便外面带有鲜血。
(2)少数患者大便干结如栗子状,同时有左下腹隐痛,多系乙状结肠痉挛所致。
(3)肛诊时可发现肛周痔核,肛裂及肛瘘等病变。
(4)钡剂灌肠时可见到痉挛的结肠呈狭窄状,但肠壁光滑无缺损。
(5)直肠,肛门内压力测定及直肠内肌电图测定,当压力或肌电图出现异常,则有利于出口梗阻型便秘的诊断。
(6)结肠镜检查除见到肛周病变外,直肠及上端结肠均无器质性病变。
便秘的诊断与鉴别
临床上并不是每个便秘患者均需进行检查。检查要有针对性地进行,并不是检查越多越好。对便秘患者实施过多不必要的检查,会加重病人的负担。我们反对为患者做毫无针对性的、“撒大网”式的检查。
辅助检查
在便秘的诊断和鉴别诊断中,根据临床需要,应做必要的检查。首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据;对50岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能;对于长期滥用泻剂者,结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠(catharticcolon)或(和)结肠黑变病;钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为OOC,肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括:胃肠通过试验 (gastrointestinaltransittest,GITT)、直肠及肛门测压(anorectalanometry,RM)、直肠-肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验(balloonexpulsiontest,BET)、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查等,这些检查只在难治性便秘时选择。
难治性便秘常用的检查方法有以下几种:
1.粪便常规和隐血,应为常规检查。
2.有关生化和代谢方面的检查。如果临床表现提示症状是由于炎症、肿瘤或其他系统性疾病所致,那么需化验血红蛋白、血沉、有关生化检查(例如甲状腺功能、血钙、血糖以及其他相关检查)。
3.肛门直肠指检,可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。
4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。特别是当近期出现大便习惯改变、便中带血或其他报警症状(如体重下降、发热)时,建议全结肠检查以明确是否存在器质性病变如结肠癌、炎症性肠病、结肠狭窄等。
5.胃肠传输试验(GITT)对判断有无慢传输很有帮助,常在48h和72h拍片。
6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。排粪造影可评估直肠排空速度及完全性、肛直角及会阴下降程度。此外,排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出、直肠黏膜脱垂或套叠等。
7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。
8.24h结肠压力监测,对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波(SPPW)以及结肠对醒来和进餐缺乏反应,均表明为结肠无力,可考虑手术切除。
9.肛门测压结合超声内镜检查,能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损,可为手术提供线索。
10.应用会阴神经潜伏期或肌电图检查,能分辨便秘是肌源性或是神经源性。
11.其他对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关的调查,并判断和便秘的因果关系。