早产儿脑室内出血怎么治疗
早产儿脑室内出血怎么治疗
1、一般护理
保持安静，同步呼吸机应用，尽量做到最少干扰原则，抬高头部，保证液量及热卡供应。液量一般控制在50～60ml/(kg?d)，有呕吐等情况酌情增加。肺表面活性物质在治疗RDS的同时，也在一定程度上降低颅内出血的发生率。
2、对症治疗
(1)凝血障碍：Vit K15～10mg im或IV。输注新鲜血或血浆.10ml/(kg?d);
(2)惊厥：苯巴比妥或valium iv;
(3)脑水肿症状：dexamethasone首剂1～2mgiv。以后0.2～0.4mg/(kg?d)，必要时慎用甘露醇;
(4)感染：适当应用抗生素;
(5)保持内环境的稳定：监测血压，休克时补充血容量，但脑室周围-脑室内出血的预防需避免引起血压增高，加重出血程度;纠正低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒以避免脑血流迸一步波动。
3、反复腰椎穿刺放液
反复腰椎穿刺放脑脊液已被证实无效，并且增加感染机会。过去认为可以去除脑脊液中的蛋白质和血液，减少炎症与纤维化反应，刺激脑脊液的分泌，重新建立正常的脑脊液循环，降低脑积水的可能性;近期亦有人认为即使早期反复腰椎穿刺不能减少对分流术的需求，也可使分流术延迟进行和降低伤残率。最近的大样本随机临床研究对此进行了深入的研究，将脑室扩大患儿随机分为两组，一组为早期反复腰椎穿刺，另一组为常规组。在常规组中，仅在头围增大或颅内压增高且有症状时方做腰椎穿刺。结果表明，在无脑实质损伤的脑室周围-脑室内出血患儿中，早期反复腰椎穿刺并无可见的优越性;30个月时随访发现，凡出血后脑室扩大的存活者中，神经系统检查仅10%为正常.56%有多功能障碍，其中以视野缺损多见。提示早期反复腰椎穿刺治疗未能减少多功能障碍与晚期的伤残，对是否需要外科分流以及对患儿的死亡率与伤残率亦无任何影响。
什么是新生儿颅内出血
颅内出血是新生儿脑损伤的常见形式，与围生期窒息和产伤密切相关。主要表现为硬脑膜下出血、脑室周围-脑室内出血、脑实质出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血及混合性出血，这病在早产儿中较多见。
新生儿颅内出血的预后取决于出血量的多少和出血的部位，但只要积极干预，就能提高治愈效果。如果出血量多或脑实质、脑室部位出血，会给患儿留下不同程度的后遗症。据有关资料的统计，在新生儿颅内出血的病儿中约有30%会留下不同程度的后遗症。
缺血缺氧性脑病病因
尚未完全明了，有待深入研究，推测与以下原因有关：
1、脑血流量调节功能降低正常新生儿脑血管以舒张和收缩来调节进入脑组织的血流量，当血流量减少时脑血管舒张，而当血流量增加时脑血管则收缩，以这种功能保持进入脑组织的流量相对稳定，缺氧缺血时血压波动大，血流量的变化多，但此时脑血管的调节功能却已降低，当血压降低，血流量减少时，脑血管未能及时舒张，形成脑的低灌注，待血压升高，血流量增加时，脑血管又未能及时收缩，转变成高灌注，在这转变过程中最易发生脑水肿和颅内出血，而且低灌注本身也可引缺氧血性脑病。
2、脑组织代谢的异常人体各脏器组织的代谢以脑需要的氧和葡萄糖量最高，缺氧缺血时能量供应不足，影响脑组织的代谢也最大，表现在：
①氧自身虚夸(O2-)使细胞膜发生过氧化反应而受到损害，当毛细血管壁细胞受损后渗透性增加，造成脑水肿;
②细胞膜上钙离子通道开放，细胞外Ca++流向细胞内，破坏细胞的生存;
③脑组织中脑啡吠增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度;
④缺氧缺血时发生代谢性和呼吸性酸中毒，以上脑组织代谢的异常导致脑组织软化，坏死，出血和形成空洞。
3、脑部对缺氧缺血的易感区
①不同胎龄胎儿和新生儿脑的成熟部位不同，对缺氧缺血的易感程度也不同，细胞丰富，血管多，代谢率高的区域需氧量高，对缺氧缺血最敏感，早产儿的易感区在脑室管膜下的生发层，因该区在胎儿28±周时细胞代谢最活跃，而且该区毛细血管缺乏结缔组织的支持，容易出血，至胎龄32-34周后生发层的活跃细胞渐移至大脑皮层，留下的生发层由白质替代，但因属于动脉末梢区，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影响，足月儿大脑皮层因活跃细胞的移入，成为易感区;
②动脉末梢边缘区由于供血少，血压低，成为缺氧缺血的好发部位，足月儿的顶颞部是大脑前，中，后动脉末梢的交界区，最易发生病变，早产儿的脑室周围的白质区也属动脉末梢区，易发生组织软化。
病理改变
缺氧缺血后脑部先出现水肿，软化，出血和坏死，以后形成空洞，脑室内，珠网膜下，硬膜下都可能出血，病程长者脑部可能萎缩。
1、大脑病变足月儿的病变多在脑皮质，除水肿外尚有出血和坏死，形成小囊空腔后称多囊脑(spelencephaly)，如形成大空洞称为空洞脑(porencephalen)。
2、颅内出血早产儿出血部位多在室管膜下和脑室内，足月儿多在大脑实质内(IPH)，其他如硬膜下出血(SDH)和蛛网膜下腔出血(SAH)在足月儿和早产儿都可发生。
3、脑干病变病变在脑干神经核或白质部痊，脑干也可因脑皮层的病变而出现继发必萎缩。
缺氧缺血性脑病多因是足月儿窒息引起，窒息愈严重，时间愈长，脑病愈严重，后遗症发生率也愈高，本病也可发生在早产儿，表现为脑室周围白质的软化(Periventricular Leukomalacia,PVLM)。
新生儿产伤导致的颅内出血的症状
轻者可无症状，肿着可在短期内迅速死亡。注意要症状及体征如下：
1、神智改变：烦躁不安、激惹、嗜睡，重者昏迷。
2、呼吸节律不规则，甚至呼吸暂停。
3、颅高压：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫。
4、眼征：凝视、斜视、眼球颤动等。
5、瞳孔不等大和对光反应消失。
6、原始反射减弱和消失。
此外，若患儿不明原因的低体温、贫血、黄疸、频繁呼吸暂停及休克等应注意颅内出血的发生。
新生儿颅内出血根据不同的出血部位，可分为不同的类型。各类型颅内出血的特征性表现主要如下：
1、硬脑膜下出血
主要由于小脑幕或大脑镰撕裂所致。轻微出血无症状;严重出血者生后即出现不安、尖叫、双眼凝视、限局性惊厥、限局性肢体运动障碍;病情危重者呼吸节律不整或呼吸暂停、惊厥严重。轻症预后良好，严重病例可因形成硬膜下积液或慢性血肿而导致限局性脑萎缩、局灶性惊厥。
2、原发性蛛网膜下腔出血
常为桥静脉破裂所致。突出表现为易激惹，可伴惊厥发作，多数预后良好，少数因蛛网膜下腔粘连而出现脑积水。
3、脑室旁脑室内出血
多见于早产儿。据头颅B超或CT分为4度。Ⅰ度：脑室管膜下出血。Ⅱ度：脑室内出血，脑室无扩大。Ⅲ度：脑室内出血伴脑室扩大。Ⅳ度：脑室内出血伴脑实质出血。多在3天内发病，75%属Ⅰ、Ⅱ度出血，临床无明显症状，预后良好。出血严重者神经系统症状进展快，出现昏迷、惊厥、呼吸不规则或暂停、循环衰竭，可危及生命。存活者 遗留脑积水或其他神经系统后遗症。
4、小脑出血
病情常急剧恶化，严重出血病例由于出血压迫脑干而致严重呼吸功能障碍。
为何要避免早产
在我国规定妊娠满28周至36周前(即少于259天)出生的婴儿为早产，如新生儿体重不足2500克者称低体重儿(未成熟儿)。而在37周以上的婴儿体重仍低于2500克者，则称小于胎龄儿(成熟不良儿)，也属宫内发育迟缓儿。
早产儿不仅只是体重小，且生存能力差，体温调节功能不良，呼吸功能、消化功能及免疫功能均差，故很易发生感染。还易出现新生儿低血糖，高胆红素血症，脑损伤等。早产约占分娩总数的5～15%，比例相当可观。早产儿中5～15%死于新生儿期，是新生儿死亡的重要原因之一。早产儿存活儿中易发生新生儿脑室内出血，(约占7%)留有神经系统后遗症，伴有智力低下，是造成智残儿的重要原因之一，故防早产儿的诞生也是智残的一级预防内容。
早产原因有多种，易发生早产的母体人群如：年龄小于18岁或大干40岁者;体重低于45公斤者;身材矮于150厘米者。母亲吸烟或被动吸烟、酗酒、有流产史者，子宫畸形、妊期母体感染疾病等均易致早产。另外孕妇营养状态、精神创伤、孕期性生活不当等都是导致早产的原因。总之应从多方努力预防早产，还要积极防治孕期合并症。对于早产儿则应积极防治各种新生儿疾病。
重新认识早产儿脑损伤
重新认识早产儿脑损伤
围产医学的迅速发展使得早产儿存活率显著提高，但早产儿脑损伤带来的远期后遗症，严重影响早产儿的生长发育，给社会和家庭带来巨大负担。我国依据医院产科记录统计的早产儿发生率为 7.8%，其中 VLBWI 占 9.1%。过去认为，早产儿脑损伤的主要原因是围产期缺氧缺血，其经典病理形式是脑室周围 - 脑室内出血 (PVI-IVH) 和脑室周围白质软化(PVL)。
随着近年来临床流行病学资料的积累以及临床神经影像学、发育生物学的发展，目前无论是对早产儿脑损伤的病因、发病机制还是神经病理学改变的认识，都有了很大进展，尤其是围产期宫内感染/炎症导致白质损伤以及随后对脑发育的干扰导致不良神经结局的重要机制已引起广泛关注。
近期袁天明等发表文章就早产儿脑损伤的神经病理学、病因、发病机制以及防治进展等进行讨论。
一、早产儿脑损伤的神经病理学分类及特点
1962 年，Banker 和 Larroche 首次通过尸体解剖病理学检查确立了 PVL 的概念，其典型病变是脑室周围白质坏死并形成囊腔，这种损伤主要见于出生胎龄 <32 周、出生体重 <1 500 g 的早产儿，是既往早产儿脑白质损伤的主要形式，也是造成脑性瘫痪等运动障碍的主要原因。而 Paneth 将早产儿脑损伤分为脑白质损伤 (WMD)、脑非实质区出血、脑其他部位(小脑、基底核、脑干等)损伤等;其中早产儿 WMD 的病理改变包括： (1) 囊状脑室周围白质软化。 (2)孔洞脑。(3)缺血和出血性梗死。(4)脑室扩大。
WMD 在组织病理学上可分为 3 种类型： (1) 囊性 PVL: 侧脑室周围深部白质区呈灶性坏死，所有细胞成分丢失，形成多发性囊腔，即经典 PVL，软化灶可为单灶，也可为多灶，多分布于侧脑室前后角极的外侧，也可发生于侧脑室外侧及背侧白质。此类损伤最重，发展至脑性瘫痪的比例极高。
如何诊断新生儿颅内出血
1、病史孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生脑室管膜下出血及脑室出血，发病率可达40%～50%.多发生于3日以内。
2、临床表现常无兴奋过程，而抑制症状明显，如拒奶、嗜睡、反应低下、肌张力低下、拥抱反射消失。经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停，伴发绀。晚期出现惊厥及昏迷。面色苍白、前囱膨隆、双眼凝视、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。
3.临床分型：本病按出血原因、类型、部位和数量的不同，临床表现可以相差悬殊，不典型病例的神经系统症状常常被呼吸功能紊乱、呼吸不规则所遮盖。
①脑室周围—脑室内出血是新生儿颅内出血中常见的一种类型。主要见于胎龄小于32周，体重低于1500g是早产儿，其发病率可达40%—50%，胎龄越小发病率愈高，是引起早产儿死亡的主要原因之一。2%—3%足月儿也可发生PVH—IVH出血，其中50%—60%出血来自室管膜下GM，其余则源于脉络丛。根据头颅影像学检查分为4级：Ⅰ级：室管膜下出血;Ⅱ级脑室内出血但无脑室扩大;Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大;Ⅳ级：脑室内出血伴脑室质出血，出血发生的时间50%在出生后第一天，90%发生在出生后72小时内，仅少数发病会更晚。Ⅰ级—Ⅱ级出血绝大部分存活。Ⅲ级—Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者多半数以上遗留神经系统后遗症。
②原发性蛛网膜下强出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下强扩展，此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。由于出血原因为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而肺静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇表现正常，极少数病例大量出血常于短期内死亡，主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。
③脑实质出血多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高，破裂而出血。如出血部位在脑干、则早期可发生瞳孔变化，呼吸不规则和心动过缓等。前囟张力可不高，主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓，由于支配下肢的神经传导束临近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化行程囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。
④膜下出血是产伤性颅内出血最常见的类型。多见于足月巨大儿，近年来由于产科技术提高，其发生率已明显下降，出血量少者可无症状，出血明显者一般在出生24小时候出现惊厥，偏瘫、和斜视等神经系统症状。严重的天幕、大脑镰刀撕裂和大脑便浅静脉破裂可在出生后数小时内死亡，也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。
⑤脑出血包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4类型。多见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿，或有残伤史的足月儿，严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡，预后较差，尤其是早产儿。
早产儿的六大合病症
1.心血管疾病：若早产儿肺部问题逐渐好转时，会因动脉导管尚未关闭，而有多的血量自主动脉经由动脉导管流至肺，造成心脏衰竭及肺功能变差。
2.呼吸系统疾病：因早产儿的肺部发育不全，因此会造成呼吸困难，甚至呼吸衰竭。部分体重极低的宝宝也会有呼吸窘迫症候群，而有呼吸急促、发绀的现象。
3.肠胃系统疾病：早产儿容易有营养吸收不良的毛病，因此最好喂以母奶;即使不得已要以配方奶替代，也最好采取少量渐近式的喂食方式。此外，有极少部份的早产儿会发生坏死性肠炎，需要特殊的治疗。
4.周脑室及脑室内出血：因早产儿脑室构造不成熟，血管构造相当脆弱，很容易易因脑压升高，而破裂出血。一般可分为四级，若是轻微出血，且未造成脑室扩大，多半会由脑自行吸收。但是若因大量出血，造成脑室扩大或扩及脑组织，就有可能影响神经功能，造成动作发展迟缓或行为障碍。应于出生后，作脑部超音波，若有问题则需定期追踪检查。
5.视网膜病变：早产可能导致视网膜新生血管的正常发育受阻，而造成眼部发育不良，较易有近视等问题，应至儿童眼科追踪检查。
6.感染问题：早产儿因免疫系统尚未发育完全，较没有对抗病毒的能力，非常容易受感染，而且一旦感染很容易造成败血症，甚至于脑膜炎，需要特别注意。
小儿脑瘫发病的具体原因有哪些
小儿脑瘫的发病诱因可能还有父母亲吸烟、酗酒、吸毒，孕母患精神病，孕期患糖尿病、阴道出血、妊娠高血压综合征、妊娠早期绒毛膜、羊膜及胎盘炎症、前置胎盘、先兆流产。还可能与服用避孕药、治疗不孕的药物、保胎药等因素有关;高产次，高孕次，有死胎死产史，早产、流产史，双胎或多胎，胎儿发育迟缓，宫内感染，宫内窘迫，胎盘早剥，胎盘功能不良，妊娠反应重、脐带绕颈、急产，不恰当助产，产钳分娩，臀位产，产程长等原因。
小儿脑瘫是一个综合征，可以由于多种病因所引起，临床表现与病因有关。各种先天性原因所致的脑发育障碍，常有不同程度的大脑皮质萎缩和脑室扩大，可有神经细胞减少和胶质细胞增生。早产儿缺血缺氧性脑病可引起室管膜下出血，脑室周围白质软化变性，可有多个坏死或变性区及囊腔形成。经内囊支配肢体的神经纤维区域(锥体束)常受累。认为这些胚胎早期发育中的异常很可能是造成早产，围生期缺血缺氧的重要原因，而且是高危新生儿存活者以后发生小儿脑瘫的重要基础。这些研究为小儿脑瘫发病原因及今后早期干预提供了新的途径。核黄疸后遗症可有基底节对称的异常髓鞘形成过度，称为大理石状态。近年已发现一些小儿脑瘫伴有癫痫的患儿，其脑组织有脑沟回发育不良，细胞移行异常和灰质异位等早期脑发育障碍。早产儿或过期产儿低出生体重儿，生后窒息，吸入性肺炎，缺氧缺血性脑病、颅内出血、头部外伤、抽搐、感染、中毒及营养不良等。
早产儿易出现哪些问题呢
1、感染问题
早产儿因免疫系统尚未发育完全，较没有对抗病毒的能力，非常容易受感染，而且一旦感染很容易造成败血症，甚至于脑膜炎，需要特别注意。
2、心血管疾病
若早产儿肺部问题逐渐好转时，会因动脉导管尚未关闭，而有多的血量自主动脉经由动脉导管流至肺，造成心脏衰竭及肺功能变差。
3、呼吸系统疾病
因早产儿的肺部发育不全，因此会造成呼吸困难，甚至呼吸衰竭。部分体重极低的宝宝也会有呼吸窘迫症候群，而有呼吸急促、发绀的现象。
4、肠胃系统疾病
早产儿容易有营养吸收不良的毛病，因此最好喂以母奶;即使不得已要以配方奶替代，也最好采取少量渐近式的喂食方式。此外，有极少部份的早产儿会发生坏死性肠炎，需要特殊的治疗。
5、视网膜病变
早产可能导致视网膜新生血管的正常发育受阻，而造成眼部发育不良，较易有近视等问题，应至儿童眼科追踪检查。
6、周脑室及脑室内出血
因早产儿脑室构造不成熟，血管构造相当脆弱，很容易易因脑压升高，而破裂出血。一般可分为四级，若是轻微出血，且未造成脑室扩大，多半会由脑自行吸收。但是若因大量出血，造成脑室扩大或扩及脑组织，就有可能影响神经功能，造成动作发展迟缓或行为障碍。应于出生后，作脑部超音波，若有问题则需定期追踪检查。
早产儿应该做哪些检查
1、血糖测试
可以进行有关的血糖测试，检查早产儿是否并发低血糖或高血糖的症状;
2、脑电图检查
部分早产儿容易发生发生脑室内出血或脑室周围白质软化等，可以通过脑点图进行确诊;
3、CT检查
可以观察早产儿是否有颅内病变等征兆。
4、抗原抗体的检测
5、血液检查，包括白细胞计数和中性粒细胞，血红蛋白浓度和红细胞计数，血液电解质和血pH值。出现感染性血象，白细胞计数和中性粒细胞增高;有失血、贫血时，血红蛋白浓度和红细胞计数下降;出现异常情况时，应注意有无低氧血症和高磷酸血症等。
6、胸片
检查呼吸系统是否出现异常。了解肺部情况。
什么是创伤性颅内出血
外伤性原发脑室内出血在临床上极为少见。这种脑室内出血多见于年龄偏大患者，这主要是由于其时反应较慢，创伤时脑部受伤较严重，加之脑血管多有硬化，顺应性差，伤时在脑室瞬间扩张时，易破裂出血。由于脑室壁也是脑血管畸形好发部位之一，故外伤性原发脑室出血不能排除是由于外伤诱发脑室壁血管畸形出血所至，因此有条件应行脑血管造影以明确诊断。
脑室内出血的诊断有赖于头颅CT 检查。伤后早期的头颅CT 常可通过血块的积存的情况来判断出血的脑室，对以后可能的手术处理有一定的指导作用。对于入院时没有或仅有轻度的脑室内出血(侧脑室积血量小于1/3)的患者，伤后12～24小时的头颅CT 复查是极为重要的，尤其对于部分伤后持续昏迷的患者。
轻度的脑室内出血治疗上并不困难。除使用止血药物外，再辅以腰穿放脑脊液，多可治愈。对于严重的脑室内出血，尤其是脑室铸型的患者，早期的急诊手术是十分必要的。从相关文献及我们的经验可以证实，严重的脑室内出血的患者，急诊手术治疗的效果要明显优于保守治疗，尤其对于防止急性脑积水的发生有重要意义。手术多采用积血严重一侧的侧脑室外引流术。外引流多进行5～7 天，时间过长易引发颅内感染。采用脑室外引流辅以腰穿放脑脊液的方法，以达到脑脊液置换的目的。腰穿多在术后第二天即可进行，医学教育网收。集整理以放血性脑脊液为目的，每次放出血性脑脊液30ml 左右，放出脑脊液后，为防止颅内压过低，可注入10ml 左右的抗生素(我们多采用500ml 的生理盐液中加入8 万单位的庆大霉素配置)。前三天腰穿可每12小时一次，以后每日一次，待脑脊液基本清亮后即可停止。对于脑室铸型患者，单纯腰穿治疗，有诱发脑疝的可能，因此早期应慎用，先予以脑室外引流，待5～7 天后可行腰穿治疗。进入九十年代，随着微侵袭神经外科迅速发展，脑室镜也应用于脑室内出血的治疗，因其除可清除血肿外，还可在镜下止血，因此有较高的应用价值。