女性血尿的鉴别诊断
女性血尿的鉴别诊断
【诊断检查】
(一)病史
(1)现病史：
1)起病缓急：发病诱因及病程。
2)了解血尿情况：是肉眼血尿还是显微镜下血尿，是否有血凝块及血凝块的形状。是全程血尿、初始血尿还是终末血尿。是间歇发作还是持续性血尿。
3)伴随症状。
伴发热、寒战：首先考虑尿路的感染，如肾盂肾炎、膀胱炎、结核等。伴有明显的寒战尤其要考虑肾盂肾炎。
伴腰痛：首先考虑尿路结石。肾盂及以上部位的结石往往以钝痛为主，而输尿管及以下的结石在嵌顿时表现为剧烈的绞痛。伴有腰痛还应考虑肾结核、肿瘤、异物堵塞及感染的可能。
伴尿路刺激征;刺激征为尿频、尿急、尿痛，首先考虑为尿路的感染;上尿路感染还往往伴有发热和腰痛，并在尿液检查中发现白细胞管型。
腹部包块：可见于肿瘤及多囊肾。
排尿困难：多见于膀胱、尿道结石，也可见于前列腺病变。
眼睑或下肢浮肿：多见于肾炎及肾病综合征等。
出血倾向等其他系统症状：伴皮肤黏膜广泛出血的考虑血液病可能;伴大便色泽及性状明显改变的应注意肠道肿瘤及炎症等可能;伴妇科症状要考虑妇科疾病;伴关节疼痛或活动障碍要考虑风湿、类风湿可能。
无痛性血尿：以泌尿系肿瘤为多见，青少年患者常见为肾小球疾病。
(2)既往史：
1)有无咯血、呕血、便血及皮肤黏膜易出血史。
2)有无服用过对肾脏有损害药物及放、化疗史。
3)有无反复尿路感染史、结核病史、肿瘤病史、多囊肾病史、尿石症史、(肾)外伤史、手术史、血丝虫病史、高血压史、肾炎史、痛风史、过敏疾病史、血液病史等。
4)月经史、生育史、流产史(女性病人)。
(二)体检
(1)皮肤及黏膜有无出血现象，有无贫血及颜面、四肢水肿现象。
(2)肾区有无膨隆、皮肤颜色有无异常，肾区能否触及肿块。若能触及应注意其硬度、表面情况、有无压痛及叩击痛，是否与周围组织固定。男性患者还应检查有无精索静脉曲张，平卧后可否缓解或消失。输尿管走行区有无压痛、能否触及肿块。膀胱区有无膨隆、压痛，可否触及肿块，必要时行双台诊检查。
(3)阴囊内容物(如睾丸、副睾及输精管)有无肿块或硬结。尿道外口有无红肿、糜烂、分泌物或出血等。
(4)直肠指诊注意前列腺是否增大、质地情况、有无结节及压痛。对骨盆骨折导致后尿道损伤者，直肠指诊十分重要。
(5)女性血尿时应注意出血是否来自阴道。
3.判断真性血尿
通过对血尿患者血、尿常规的检查来判断患者是否为真性血尿。
(1)排除某些食物、药物导致的(如利福平、四环素等)尿色变红。患者有红色尿液。但有口服以上药物及食物史，并且尿常规中无隐血及红细胞要考虑为假性血尿。
(2)血红蛋白尿：该病为急性溶血所致，肉限血尿明显，尿液潜血阳性但镜检无红细胞。
(3)肌红蛋白尿：该病为肌肉损伤所致，肉眼血尿明显，尿液潜血阳性但镜检无红细胞。
(4)真性血尿：指目前确实存在尿路出血。尿液离心后发现红细胞≥3个/HP。
尿常规检查除了能判断是否真性出血外，还可以通过对患者尿液管型及白细胞、蛋白的了解帮助诊断。
血尿，同时伴有尿中白细胞明显增高，则考虑尿路感染;血尿伴有大量的尿蛋白则考虑肾病综合征可能。血尿伴有各种管型亦有临床意义，如白细胞管型多表示肾实质有细菌感染(肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小球肾炎等);红细胞管型常见于急性肾小球肾炎;上皮细胞管型常见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。
4.判断出血部位
确定为真性血尿后。尤其是尿常规提示单纯的血尿患者，更应进行尿相位差的检盘以明确出血部位。
(1)非肾小球病变血尿：主要是指肾小球以下部位病变(输尿管、膀胱、尿道等)及肾小球邻近器官(阑尾、子宫、附件、直肠等)的病变。其尿相位差的特点为均一性血尿。
(2)肾小球病变血尿;是指肾小球病变引起的血尿，如急性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等，其尿中红细胞大小形态不一，畸形的红细胞往往会》75%。
5.判断出血性质
通过以上几步的检查，我们可以了解到患者病变的部位，而通过以下更为全面的检查可进一步确定其病变的部位，同时确定其病变性质，主要检查有B超、CT、IVP或膀胱镜、肾功能、肾活检等。
B超，CT检查可以进一步明确患者肾脏外形轮廓及有无梗阻等情况;而通过IVP检查可以了解患者肾脏的排泄功能及有无梗阻;肾功能的检查则可以明确患者目前肾脏的功能状态;膀胱镜可以直观地观察到尿路情况;肾活检则从病理组织学角度了解患者肾脏的病变性质。
诊断检查：
【诊断】
(一)病史
(1)现病史：
1)起病缓急：发病诱因及病程。
2)了解血尿情况：是肉眼血尿还是显微镜下血尿，是否有血凝块及血凝块的形状。是全程血尿、初始血尿还是终末血尿。是间歇发作还是持续性血尿。
3)伴随症状：有无尿痛、尿频、尿急，有无排尿困难;有无发冷、发热、腰腹痛或膀胱区痛，有无恶心、呕吐。
(2)既往史：
1)有无咯血、呕血、便血及皮肤黏膜易出血史。
2)有无服用过对肾脏有损害药物及放、化疗史。
3)有无反复尿路感染史、结核病史、肿瘤病史、多囊肾病史、尿石症史、(肾)外伤史、手术史、血丝虫病史、高血压史、肾炎史、痛风史、过敏疾病史、血液病史等。
4)月经史、生育史、流产史(女性病人)。
(二)体检
(1)皮肤及黏膜有无出血现象，有无贫血及颜面、四肢水肿现象。
(2)肾区有无膨隆、皮肤颜色有无异常，肾区能否触及肿块。若能触及应注意其硬度、表面情况、有无压痛及叩击痛，是否与周围组织固定。男性患者还应检查有无精索静脉曲张，平卧后可否缓解或消失。输尿管走行区有无压痛、能否触及肿块。膀胱区有无膨隆、压痛，可否触及肿块，必要时行双台诊检查。
(3)阴囊内容物(如睾丸、副睾及输精管)有无肿块或硬结。尿道外口有无红肿、糜烂、分泌物或出血等。
(4)直肠指诊注意前列腺是否增大、质地情况、有无结节及压痛。对骨盆骨折导致后尿道损伤者，直肠指诊十分重要。
(5)女性血尿时应注意出血是否来自阴道。
(三)辅助检查
1.实验室检查
(1)血液检查：
1)血常规。
2)前列腺特异抗原(PSA)检测，男性老年病人怀疑前列腺增生或前列腺癌时应检查。
3)血清钙、磷、尿酸。
4)甲状旁腺激素(PTH)测定有助于诊断泌尿系结石。
(2)尿液检查：
1)尿常规：膀胱损伤常需导尿检查。
2)尿细胞学检查：注意寻找肿瘤细胞。
3)尿的膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22)等检查以除外肿瘤。有条件时可做。
4)24小时尿量、尿pH，尿的钙、磷、尿酸、胱氨酸、草酸、枸橼酸等有助于结石的诊断。
5)尿的细菌学检查：尿沉渣涂片查结核菌，应反复多次检查。必要时做尿结核菌培养。
2.影像学检查
(1)B超：为首选，如发现肾脏、肾盏、肾盂形态改变，应怀疑泌尿系肿瘤。B超可显示肾盏、肾盂、输尿管上段及下段和膀胱的结石，呈强光团后伴声影;患肾及结石近侧输尿管扩张或积水;还能发现尿路畸形、异物、膀胱出口梗阻、肾结核破坏等情况。
(2)CT或MRI：对可疑的泌尿系肿瘤，应进一步做此项检查。对于与骨骼重叠而难以发现的小结石或某些阴性结石，借助CT薄层扫描，有助于诊断。CT三维成像对肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、肾梗死等的诊断有帮助。
(3)x线片检查：肿瘤病人应常规拍胸片检查，并拍x线腹平片(KUB)，可以显示95%的结石。注意勿将钙化灶误认为结石。
(4)静脉尿路造影(IVU)：可显示泌尿系情况，有助于了解双侧肾功能。注意肾绞痛发作时，患肾常因血管痉挛致使显影延缓或不显影，一般可在肾绞痛缓解后再进行此项检查。CT对肾结核晚期病变的观察可能优于IVU。肾损伤时常需大剂量造影剂静脉滴新注做IVU。
(5)动脉造影：如肾实质肿瘤体积较小(直径《3cm)难以确定其良、恶性时，可做肾动脉造影以了解肿瘤内血管的病理改变。
3.膀胱镜检查及逆行输尿管肾盂造影
如系集合系统(肾盂、输尿管、膀胱)肿瘤，应做膀胱镜检查，必要时行患侧逆行插管造影(同时收集患侧。肾盂尿液行细胞学检查)。影像学未发现明显异常或疑有肿瘤(如膀胱镜发现一侧输尿管口喷血)，可行输尿管(肾)镜检查。输尿管结石在逆行插管时，常在结石部位受阻，可拍x线平片或双曝光片，以便于发现结石。阴性结石可行双重对比造影。一般不需行CT检查。逆行肾盂造影在尿路感染时不常规应用。
4.放射性核素骨扫描检查疑有骨转移者应行此项检查。
5.腹腔穿刺怀疑膀胱破裂者应行腹腔穿刺。
(四)确定诊断
(1)尿肉眼观察和尿常规可确定是否有血尿及血尿的严重程度。
(2)根据病史和体检做出判断。
(3)尿特殊检查有肯定发现，如找到结核杆菌。
(4)影像学的典型阳性发现，如确定有结石。
(5)膀胱镜检查和(或)逆行输尿管肾盂造影发现病变，如肿瘤、结核病灶等。
(6)经各种检查仍不能确定出血原因者，最好在肉眼血尿较重时行膀胱镜检查，以确定血尿来自上尿路哪一侧，再决定下一步是否行CT三维成像、患侧肾动脉造影或输尿管肾镜等检查。
鉴别诊断：
1.是外科血尿还是内科血尿全身性疾病及肾内科疾病，如白血病、血友病、血小板减少性紫癜、流行性出血热、高血压、动脉硬化、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、肾病综合征以及对某些药物过敏与毒性反应等，均可引起的血尿，需要与泌尿外科疾病引起的血尿鉴别。根据详细病史、体检及必要的实验室检查是可以鉴别的。例如，内科肾病血尿可出现红细胞管型、蛋白尿，尿红细胞相差显微镜检查多为变形性红细胞，而泌尿外科疾病血尿多呈均一性的。青少年血尿伴蛋白尿、颜面水肿、高血压等，应考虑由肾小球肾炎等肾内疾病引起。
2.血红蛋白尿、肌红蛋白尿或乳糜血尿引起血红蛋白尿的疾病有自身免疫性或同种免疫性溶血、化学药品或低渗性溶血、重度灼伤性或感染性血红蛋白尿等。引起肌红蛋白尿的疾病有先天性肌肉酶缺陷、挤压综合征、恶性高热，此外严重电击伤、大面积灼伤、蛇毒等均可致肌肉溶解，引起肌红蛋白尿。血红蛋白尿或肌红蛋白尿的尿中不能查到红细胞。乳糜血尿见于血丝虫病等，尿中可查出脂肪球或乙醚试验阳性。根据病人的年龄、病史、伴随症状及血尿的性质，初步可以判断。
3.引起外科血尿的疾病
(1)肿瘤：中老年人无明显诱因出现间歇全程无痛性肉眼血尿，首先考虑泌尿生殖系统肿瘤的可能。影像学检查可帮助鉴别。
(2)尿石症：血尿伴肾绞痛，有或无恶心、呕吐可能性较大，青少年在体力劳动或跑步等运动后出现无痛肉眼血尿，多数是结石所致，但剧烈运动本身亦可引起血尿。可先按尿石症诊查，如确实排除结石所致，再按血尿其他原因进行检查。尿常规检查可见尿中红细胞明显增多。影像学检查可确诊。
(3)尿路感染：血尿伴尿频、尿急、尿痛症状，急性发作，尤其女性患者，应首先考虑尿路感染(急性膀胱炎)。伴寒战、高热、腰痛者应考虑急性肾盂肾炎。慢性膀胱刺激症状伴终末血尿、菌尿者，泌尿系结核的可能性大。应傲血、尿常规检查。影像学检查有可能发现引起感染的原因，如结石、异物、膀胱出口处梗阻等。
(4)膀胱出口处梗阻：血尿合并有排尿困难者，应想到前列腺增生或肿瘤(膀胱癌或前列腺癌)引起的可能。
(5)损伤：有明确的损伤史。应鉴别损伤的部位。
1)肾损伤：除查血、尿常规，红细胞比容外，还可行超声、KUB、CT或MRI检查，一般对伤情可做出明确诊断。
2)膀胱造影：膀胱造影及CT检查可帮助确诊。
3)尿道损伤：应行导尿检查，x线骨盆摄片，必要时做尿道造影。
【误诊原因】
血尿的临床特点是引起血尿的原因较多，有些原因可同时存在而又互为因果。同时泌尿外科的检查方法较多，各种检查结果有时可以不相一致。所以要求在做出诊断时，必须对引起血尿的病因进行比较，有一定广度的思维，应该做的检查不得遗漏。各种检查结果应互相参照，避免孤立地认定某一数据或图像，必要时应重复检查。即或有的检查对诊断有决定性意义的结果(如尿中找到结核菌)，仍需结合病史和体征对检查结果以及其他阳性或阴性结果反复验证。因此，对血尿的误诊主要是临床思维面未能扩展，对临床表现的复杂性认识不足，对诊断依据的把握比较片面之故。
慢性肾小球肾炎诊断鉴别
诊断标准：
根据慢性肾炎的临床表现，诊断不难，起病缓慢，病情迁延，尿检异常，常有蛋白尿，有时伴血尿，水肿和高血压，随着病程进展出现不同程度的肾功能损害，其诊断标准是：①有水肿，高血压和肾功能进行性损害，化验有蛋白尿，伴或不伴血尿，②病程迁延1年以上，③除外继发性和遗传性肾炎。
鉴别诊断：
最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变，以下为不同类型慢性肾炎的鉴别诊断。
1.慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别：二者共同点为：大量蛋白尿，高度水肿与低蛋白血症，但肾小球肾病患者，无镜下血尿，一般也无高血压和肾功能不全，除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压，这二者经利尿消肿后，应很快恢复正常，所以凡有镜下甚至肉眼血尿，或持久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊为肾病，如能对尿蛋白作进一步分析，更有助于诊断，肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿;慢性肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿，肾病尿中很少出现FDP而慢性肾炎较多见，此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感，而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差。
2.慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别：慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量蛋白尿和高血压，与慢性肾炎很难鉴别，后者多见于女性，常有泌尿系感染病史，多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性感染性慢性肾盂肾炎的诊断，慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢，静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描，如果有二侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。
3.慢性肾炎肾病型或普通性与红斑狼疮性肾炎的鉴别：狼疮肾炎的临床表现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似，而红斑狼疮女性好发，且为一系统性疾病，常伴有发烧，皮疹，关节炎等，血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体，血清补体水平下降，肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中IgG免疫荧光染色呈强阳性，即“满堂亮”表现。
4.慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发：肾损害的鉴别 肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚，病史非常重要，是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用，在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型，而肾功能的损害相形之下较严重，肾穿刺常有助鉴别，有人发现20%初步诊断为原发性高血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。
5.其他原发性肾小球疾病：①隐匿性肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿，高血压和肾功能减退，②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别，二者的潜伏期不同，血清补体C3的动态变化有助鉴别;此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。
6.其他：过敏紫癜性肾炎，糖尿病毛细血管间肾小动脉硬化，痛风肾，多发性骨髓瘤肾损害，淀粉样变累及肾脏等，以上疾病各有其特点，诊断慢性肾炎时应予以除外。
7.Alport综合征：常见于青少年，起病多在10岁之前，患者有眼(球形晶体等)，耳(神经性耳聋)，肾(血尿，轻，中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，但此综合征有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。
什么是血尿 女性血尿的鉴别诊断方法
什么是血尿
血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿;重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。
小便中的血液量超过正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升烟，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，这就称为肉眼血尿。在尿液常规检查时，如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过100万，而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。
女性血尿的鉴别诊断
【诊断检查】
(一)病史
(1)现病史：
1)起病缓急：发病诱因及病程。
2)了解血尿情况：是肉眼血尿还是显微镜下血尿，是否有血凝块及血凝块的形状。是全程血尿、初始血尿还是终末血尿。是间歇发作还是持续性血尿。
3)伴随症状。
伴发热、寒战：首先考虑尿路的感染，如肾盂肾炎、膀胱炎、结核等。伴有明显的寒战尤其要考虑肾盂肾炎。
伴腰痛：首先考虑尿路结石。肾盂及以上部位的结石往往以钝痛为主，而输尿管及以下的结石在嵌顿时表现为剧烈的绞痛。伴有腰痛还应考虑肾结核、肿瘤、异物堵塞及感染的可能。
伴尿路刺激征;刺激征为尿频、尿急、尿痛，首先考虑为尿路的感染;上尿路感染还往往伴有发热和腰痛，并在尿液检查中发现白细胞管型。
腹部包块：可见于肿瘤及多囊肾。
排尿困难：多见于膀胱、尿道结石，也可见于前列腺病变。
眼睑或下肢浮肿：多见于肾炎及肾病综合征等。
出血倾向等其他系统症状：伴皮肤黏膜广泛出血的考虑血液病可能;伴大便色泽及性状明显改变的应注意肠道肿瘤及炎症等可能;伴妇科症状要考虑妇科疾病;伴关节疼痛或活动障碍要考虑风湿、类风湿可能。
无痛性血尿：以泌尿系肿瘤为多见，青少年患者常见为肾小球疾病。
(2)既往史：
1)有无咯血、呕血、便血及皮肤黏膜易出血史。
2)有无服用过对肾脏有损害药物及放、化疗史。
3)有无反复尿路感染史、结核病史、肿瘤病史、多囊肾病史、尿石症史、(肾)外伤史、手术史、血丝虫病史、高血压史、肾炎史、痛风史、过敏疾病史、血液病史等。
4)月经史、生育史、流产史(女性病人)。
(二)体检
(1)皮肤及黏膜有无出血现象，有无贫血及颜面、四肢水肿现象。
(2)肾区有无膨隆、皮肤颜色有无异常，肾区能否触及肿块。若能触及应注意其硬度、表面情况、有无压痛及叩击痛，是否与周围组织固定。男性患者还应检查有无精索静脉曲张，平卧后可否缓解或消失。输尿管走行区有无压痛、能否触及肿块。膀胱区有无膨隆、压痛，可否触及肿块，必要时行双台诊检查。
(3)阴囊内容物(如睾丸、副睾及输精管)有无肿块或硬结。尿道外口有无红肿、糜烂、分泌物或出血等。
(4)直肠指诊注意前列腺是否增大、质地情况、有无结节及压痛。对骨盆骨折导致后尿道损伤者，直肠指诊十分重要。
(5)女性血尿时应注意出血是否来自阴道。
3.判断真性血尿
通过对血尿患者血、尿常规的检查来判断患者是否为真性血尿。
(1)排除某些食物、药物导致的(如利福平、四环素等)尿色变红。患者有红色尿液。但有口服以上药物及食物史，并且尿常规中无隐血及红细胞要考虑为假性血尿。
(2)血红蛋白尿：该病为急性溶血所致，肉限血尿明显，尿液潜血阳性但镜检无红细胞。
(3)肌红蛋白尿：该病为肌肉损伤所致，肉眼血尿明显，尿液潜血阳性但镜检无红细胞。
(4)真性血尿：指目前确实存在尿路出血。尿液离心后发现红细胞≥3个/HP。
尿常规检查除了能判断是否真性出血外，还可以通过对患者尿液管型及白细胞、蛋白的了解帮助诊断。
血尿，同时伴有尿中白细胞明显增高，则考虑尿路感染;血尿伴有大量的尿蛋白则考虑肾病综合征可能。血尿伴有各种管型亦有临床意义，如白细胞管型多表示肾实质有细菌感染(肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小球肾炎等);红细胞管型常见于急性肾小球肾炎;上皮细胞管型常见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。
4.判断出血部位
确定为真性血尿后。尤其是尿常规提示单纯的血尿患者，更应进行尿相位差的检盘以明确出血部位。
(1)非肾小球病变血尿：主要是指肾小球以下部位病变(输尿管、膀胱、尿道等)及肾小球邻近器官(阑尾、子宫、附件、直肠等)的病变。其尿相位差的特点为均一性血尿。
(2)肾小球病变血尿;是指肾小球病变引起的血尿，如急性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等，其尿中红细胞大小形态不一，畸形的红细胞往往会》75%。
5.判断出血性质
通过以上几步的检查，我们可以了解到患者病变的部位，而通过以下更为全面的检查可进一步确定其病变的部位，同时确定其病变性质，主要检查有B超、CT、IVP或膀胱镜、肾功能、肾活检等。
B超，CT检查可以进一步明确患者肾脏外形轮廓及有无梗阻等情况;而通过IVP检查可以了解患者肾脏的排泄功能及有无梗阻;肾功能的检查则可以明确患者目前肾脏的功能状态;膀胱镜可以直观地观察到尿路情况;肾活检则从病理组织学角度了解患者肾脏的病变性质。
诊断检查：
【诊断】
(一)病史
(1)现病史：
1)起病缓急：发病诱因及病程。
2)了解血尿情况：是肉眼血尿还是显微镜下血尿，是否有血凝块及血凝块的形状。是全程血尿、初始血尿还是终末血尿。是间歇发作还是持续性血尿。
3)伴随症状：有无尿痛、尿频、尿急，有无排尿困难;有无发冷、发热、腰腹痛或膀胱区痛，有无恶心、呕吐。
(2)既往史：
1)有无咯血、呕血、便血及皮肤黏膜易出血史。
2)有无服用过对肾脏有损害药物及放、化疗史。
3)有无反复尿路感染史、结核病史、肿瘤病史、多囊肾病史、尿石症史、(肾)外伤史、手术史、血丝虫病史、高血压史、肾炎史、痛风史、过敏疾病史、血液病史等。
4)月经史、生育史、流产史(女性病人)。
(二)体检
(1)皮肤及黏膜有无出血现象，有无贫血及颜面、四肢水肿现象。
(2)肾区有无膨隆、皮肤颜色有无异常，肾区能否触及肿块。若能触及应注意其硬度、表面情况、有无压痛及叩击痛，是否与周围组织固定。男性患者还应检查有无精索静脉曲张，平卧后可否缓解或消失。输尿管走行区有无压痛、能否触及肿块。膀胱区有无膨隆、压痛，可否触及肿块，必要时行双台诊检查。
(3)阴囊内容物(如睾丸、副睾及输精管)有无肿块或硬结。尿道外口有无红肿、糜烂、分泌物或出血等。
(4)直肠指诊注意前列腺是否增大、质地情况、有无结节及压痛。对骨盆骨折导致后尿道损伤者，直肠指诊十分重要。
(5)女性血尿时应注意出血是否来自阴道。
(三)辅助检查
1.实验室检查
(1)血液检查：
1)血常规。
2)前列腺特异抗原(PSA)检测，男性老年病人怀疑前列腺增生或前列腺癌时应检查。
3)血清钙、磷、尿酸。
4)甲状旁腺激素(PTH)测定有助于诊断泌尿系结石。
(2)尿液检查：
1)尿常规：膀胱损伤常需导尿检查。
2)尿细胞学检查：注意寻找肿瘤细胞。
3)尿的膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22)等检查以除外肿瘤。有条件时可做。
4)24小时尿量、尿pH，尿的钙、磷、尿酸、胱氨酸、草酸、枸橼酸等有助于结石的诊断。
5)尿的细菌学检查：尿沉渣涂片查结核菌，应反复多次检查。必要时做尿结核菌培养。
2.影像学检查
(1)B超：为首选，如发现肾脏、肾盏、肾盂形态改变，应怀疑泌尿系肿瘤。B超可显示肾盏、肾盂、输尿管上段及下段和膀胱的结石，呈强光团后伴声影;患肾及结石近侧输尿管扩张或积水;还能发现尿路畸形、异物、膀胱出口梗阻、肾结核破坏等情况。
(2)CT或MRI：对可疑的泌尿系肿瘤，应进一步做此项检查。对于与骨骼重叠而难以发现的小结石或某些阴性结石，借助CT薄层扫描，有助于诊断。CT三维成像对肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、肾梗死等的诊断有帮助。
(3)x线片检查：肿瘤病人应常规拍胸片检查，并拍x线腹平片(KUB)，可以显示95%的结石。注意勿将钙化灶误认为结石。
(4)静脉尿路造影(IVU)：可显示泌尿系情况，有助于了解双侧肾功能。注意肾绞痛发作时，患肾常因血管痉挛致使显影延缓或不显影，一般可在肾绞痛缓解后再进行此项检查。CT对肾结核晚期病变的观察可能优于IVU。肾损伤时常需大剂量造影剂静脉滴新注做IVU。
(5)动脉造影：如肾实质肿瘤体积较小(直径《3cm)难以确定其良、恶性时，可做肾动脉造影以了解肿瘤内血管的病理改变。
3.膀胱镜检查及逆行输尿管肾盂造影
如系集合系统(肾盂、输尿管、膀胱)肿瘤，应做膀胱镜检查，必要时行患侧逆行插管造影(同时收集患侧。肾盂尿液行细胞学检查)。影像学未发现明显异常或疑有肿瘤(如膀胱镜发现一侧输尿管口喷血)，可行输尿管(肾)镜检查。输尿管结石在逆行插管时，常在结石部位受阻，可拍x线平片或双曝光片，以便于发现结石。阴性结石可行双重对比造影。一般不需行CT检查。逆行肾盂造影在尿路感染时不常规应用。
4.放射性核素骨扫描检查疑有骨转移者应行此项检查。
5.腹腔穿刺怀疑膀胱破裂者应行腹腔穿刺。
(四)确定诊断
(1)尿肉眼观察和尿常规可确定是否有血尿及血尿的严重程度。
(2)根据病史和体检做出判断。
(3)尿特殊检查有肯定发现，如找到结核杆菌。
(4)影像学的典型阳性发现，如确定有结石。
(5)膀胱镜检查和(或)逆行输尿管肾盂造影发现病变，如肿瘤、结核病灶等。
(6)经各种检查仍不能确定出血原因者，最好在肉眼血尿较重时行膀胱镜检查，以确定血尿来自上尿路哪一侧，再决定下一步是否行CT三维成像、患侧肾动脉造影或输尿管肾镜等检查。
鉴别诊断：
1.是外科血尿还是内科血尿全身性疾病及肾内科疾病，如白血病、血友病、血小板减少性紫癜、流行性出血热、高血压、动脉硬化、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、肾病综合征以及对某些药物过敏与毒性反应等，均可引起的血尿，需要与泌尿外科疾病引起的血尿鉴别。根据详细病史、体检及必要的实验室检查是可以鉴别的。例如，内科肾病血尿可出现红细胞管型、蛋白尿，尿红细胞相差显微镜检查多为变形性红细胞，而泌尿外科疾病血尿多呈均一性的。青少年血尿伴蛋白尿、颜面水肿、高血压等，应考虑由肾小球肾炎等肾内疾病引起。
2.血红蛋白尿、肌红蛋白尿或乳糜血尿引起血红蛋白尿的疾病有自身免疫性或同种免疫性溶血、化学药品或低渗性溶血、重度灼伤性或感染性血红蛋白尿等。引起肌红蛋白尿的疾病有先天性肌肉酶缺陷、挤压综合征、恶性高热，此外严重电击伤、大面积灼伤、蛇毒等均可致肌肉溶解，引起肌红蛋白尿。血红蛋白尿或肌红蛋白尿的尿中不能查到红细胞。乳糜血尿见于血丝虫病等，尿中可查出脂肪球或乙醚试验阳性。根据病人的年龄、病史、伴随症状及血尿的性质，初步可以判断。
3.引起外科血尿的疾病
(1)肿瘤：中老年人无明显诱因出现间歇全程无痛性肉眼血尿，首先考虑泌尿生殖系统肿瘤的可能。影像学检查可帮助鉴别。
(2)尿石症：血尿伴肾绞痛，有或无恶心、呕吐可能性较大，青少年在体力劳动或跑步等运动后出现无痛肉眼血尿，多数是结石所致，但剧烈运动本身亦可引起血尿。可先按尿石症诊查，如确实排除结石所致，再按血尿其他原因进行检查。尿常规检查可见尿中红细胞明显增多。影像学检查可确诊。
(3)尿路感染：血尿伴尿频、尿急、尿痛症状，急性发作，尤其女性患者，应首先考虑尿路感染(急性膀胱炎)。伴寒战、高热、腰痛者应考虑急性肾盂肾炎。慢性膀胱刺激症状伴终末血尿、菌尿者，泌尿系结核的可能性大。应傲血、尿常规检查。影像学检查有可能发现引起感染的原因，如结石、异物、膀胱出口处梗阻等。
(4)膀胱出口处梗阻：血尿合并有排尿困难者，应想到前列腺增生或肿瘤(膀胱癌或前列腺癌)引起的可能。
(5)损伤：有明确的损伤史。应鉴别损伤的部位。
1)肾损伤：除查血、尿常规，红细胞比容外，还可行超声、KUB、CT或MRI检查，一般对伤情可做出明确诊断。
2)膀胱造影：膀胱造影及CT检查可帮助确诊。
3)尿道损伤：应行导尿检查，x线骨盆摄片，必要时做尿道造影。
【误诊原因】
血尿的临床特点是引起血尿的原因较多，有些原因可同时存在而又互为因果。同时泌尿外科的检查方法较多，各种检查结果有时可以不相一致。所以要求在做出诊断时，必须对引起血尿的病因进行比较，有一定广度的思维，应该做的检查不得遗漏。各种检查结果应互相参照，避免孤立地认定某一数据或图像，必要时应重复检查。即或有的检查对诊断有决定性意义的结果(如尿中找到结核菌)，仍需结合病史和体征对检查结果以及其他阳性或阴性结果反复验证。因此，对血尿的误诊主要是临床思维面未能扩展，对临床表现的复杂性认识不足，对诊断依据的把握比较片面之故。
女性尿道炎的鉴别诊断
1.急性膀胱炎
主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，但膀胱炎患者主要以排尿终末疼痛为主，中段尿培养有细菌生长。
2.急性肾盂肾炎
主要表现为突发性尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，常伴腰痛及畏寒，发热等症状，体检有肾区叩击痛，尿液常规检查有脓细胞。
3.急性前列腺炎
表现为尿频、尿急与尿痛，但前列腺炎有会阴部不适，排尿困难及发热等;直肠指检发现前列腺增大伴压痛。
4.淋菌性尿道炎
表现为尿频、尿急与尿痛，尿道口亦有红肿，有稀薄或脓性分泌物，常有不洁性交史，尿道分泌物涂片检查可见淋球菌，可明确诊断。
5.膀胱结核
表现为尿频、尿急、尿痛，尿中发现脓细胞，常有泌尿系结核病史，且尿抗酸染色可发现抗酸杆菌。
6.滴虫性尿道炎
表现为尿频、尿急与尿道烧灼样疼痛并痒感，尿道分泌物中可找到滴虫。
男性小便有血
血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。人的尿液是在肾脏里生成的,经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外,凡是这些器官有了病,发生出血,都可以引起血尿。常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。血尿是以上这些疾病的主要症状之一。血尿的鉴别诊断:当排尿开始为血尿,而后段尿液正常,一般多为尿道疾病;如排尿开始正常,快结束时出现血尿,多为膀胱炎和前列腺病;如果为“全程血尿”,血色暗红,一般多为肾脏的疾病引起。尿血很少出现休克的表现。
发现血尿时首先应确定是否为真性血尿,即排除某些原因引起的假性血尿和红颜色尿,前者如由于月经、痔出血或尿道口附近疾患产生出血混到尿液中所致;后者如接触某些颜料或内服利福平等药物以及某些毒物(酚、一氧化碳、氯仿、蛇毒)、药物(磺胺、奎宁),挤压伤、烧伤、疟疾、错型输血等原因所致的血红蛋白尿或肌红蛋白尿。而一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起,月经期、剧烈运动后、病毒感染亦可发生,一般无重要意义,当排除上述各种情况,并作多次检查均为血尿时才应重视,通过病史、体检、化验室检查和其他辅助检查作出诊断。
确定了为真性血尿后,应进行血尿的定位诊断,区分血尿来自肾实质还是来自尿路:①如在尿沉渣中发现管型,特别是红细胞管型,表示出血来自肾实质;②血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的征象;③如尿中能发现含有免疫球蛋白的管型则多为肾实质性出血;④肾小球疾患导致的血尿,其红细胞绝大部分是畸形的,其形态各异,大小明显差异,而非肾小球性血尿,其红细胞绝大多数大小正常,仅少部分为畸形红细胞。非肾小球性血尿的病因十分复杂,应特别警惕泌尿生殖系统的恶性肿瘤。两类血尿对症治疗原则也是相反的,肾小球性血尿常须抗凝、抗栓、抗血小板聚集或活血化瘀治疗,而非肾小球性血尿常须应用止血疗法。
血尿如何鉴别
首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿，若血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，称为有痛性血尿;若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者，出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。
血尿伴随的其它全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因。目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。肾小球源性血尿，其尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是因肾小球的病变所导致。非肾小球源性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态。
此外，肉眼血尿还应与血红蛋白尿相鉴别。血红蛋白尿的产生是由于溶血性疾病，血浆中游离血红蛋白含量增加，越过了肾阈值，从肾小球滤过，而进入尿中。血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色。与血尿鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞，而血红蛋白尿中无红细胞，这是两者根本的不同之处。
血尿的原因
血尿很可能结石同时那有一些血尿不伴有尿痛的主要是无痛性的，在日常生活中的可以伴随着一些全身性的症状所以在日常生活中的一定要及时的进行的诊断和治疗，不要疏忽大意，要选择专业的医院进行泌尿生殖外科的治疗。
血尿95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以肾小球疾病(急性肾炎，急进性肾炎，膜增殖性肾炎，系膜增生性肾炎，局灶性肾小球硬化症等)，肾囊肿，结石(肾，输尿管，膀胱，尿道结石)，前列腺增生，尿路感染性疾病(结核，肾盂肾炎，膀胱尿道炎，前列腺炎)及肿瘤(肾，输尿管，膀胱，前列腺肿瘤)最为多见，其他如凝血异常的疾病(特发性或药物性血小板减少，血友病，坏血病等)，全身性疾病(再障，白血病，系统性红斑狼疮，皮肌炎，钩端螺旋体病，流行性出血热等)也可引起血尿。
疾病诊断首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿，若血尿伴有尿频，尿急，尿痛，尤伴尿痛者，多为泌尿系感染，结石等，称为有痛性血尿;若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎，肾结核，泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者，出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。
血尿伴随的其它全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因，目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右，具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态，肾小球源性血尿，其尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样，草莓样，水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是因肾小球的病变所导致，非肾小球源性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态。
此外，肉眼血尿还应与血红蛋白尿相鉴别，血红蛋白尿的产生是由于溶血性疾病，血浆中游离血红蛋白含量增加，越过了肾阈值，从肾小球滤过，而进入尿中，血红蛋白尿的颜色可呈红色，棕色，甚至呈黑色，与血尿鉴别主要依靠显微镜。
尿血的鉴别诊断
血尿同时伴有较长期的尿频、尿急、尿痛者，以肾结核的可能性较大;如血尿伴眼睑、面部或全身浮肿，血压增高及发热等症状，可能是急性肾炎;如血尿伴剧烈的尿频、尿急、尿痛者，大多为急性膀胱炎;如排尿不畅、尿道口不痛，但肉眼见淡红色尿或显微镜下见红细胞微量者，多为前列腺炎症;血尿伴腰痛症状者，有时发生剧烈的阵发性腰痛--肾绞痛者，可能为肾或输尿管结石。
年龄在40岁以上，无明显症状和疼痛的血尿，可能有泌尿系统肿瘤;血尿、腰痛与体位及日常活动有明显关系者，如症状在卧床休息后好转，体力活动增加后加重，则肾下垂的可能性较大;如血尿伴全身其他部位出血者，可能由血液病引起。
慢性肾炎能不能治好
鉴别诊断
1.继发性肾小球疾病
如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。
2.AIport综合征
常起病于青少年，患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。
3.其他原发性肾小球病
(1)症状性血尿和/或蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎：尿蛋白<1g/d，无水肿、高血压和肾功能减退。
(2)急性肾炎：有的慢性肾炎起病时较急，很像急性肾炎，但大多没有急性肾炎的特征表现：前驱感染距肾炎1～3周、一过性补体C3下降、自愈倾向，有助于鉴别。