少年型进行性脊髓肌萎缩的治疗措施
少年型进行性脊髓肌萎缩的治疗措施
本病无特效治疗，主要为对症支持疗法。治疗措施：主要是预防或治疗SMA的各种并发症，预防肺部感染及褥疮、营养不良、骨骼畸形、行动障碍和精神社会性问题，如伴有呼吸功能不全需用人工呼吸器，保证气道通畅，改善呼吸功能。长期卧床可造成坠积;误吸也可造成肺炎，预防肺炎的有效措施有辅助咳嗽、胸部叩击治疗及间歇正压通气，即使在没有急性呼吸道感染的情况下，患者也需保持良好的肺部通气状态，预防发生进行性肺不张。一旦有效肺活量(FVC)下降，即使肢体或躯干的肌力无明显改变，发生肺炎的危险性也会增高。患者常由于吮吸乏力，气道不畅或容易疲劳导致营养不良和生长障碍。患儿由于负氮平衡会导致肌无力和疲劳加重，尤其是婴儿。这种现象的机制目前尚未阐明。部分患者发生慢性营养不良，表现为易于疲劳和储备下降;部分患者由于营养摄入不足导致有机酸尿症;故需要有专业的营养师对其进行喂养指导、调整喂养方案、喂养姿势、食物结构，以最大限度地增加热卡摄入。部分不能经口摄入足够热卡的患者，需要予以鼻饲喂养另外由于行动障碍，有些患者会发生便秘，但通过增加液体和纤维摄入，可减轻便秘。脊柱侧弯是SMA最为严重的骨骼畸形，不能行走的患者会更早地发展为脊柱畸形，大部分的畸形位于胸腰部。脊柱矫正法常不能预防或延缓脊柱侧弯，但可以帮助患者坐起。无论有无脊柱矫正，患者的肺功能均应予以监测。脊柱手术的时间至关重要，因为必须让患儿充分生长，并等待时机直至弯曲已十分严重同时只有肺功能相对正常时才有望进行手术。为了防止脊柱融合术后力量或功能的丧失，以及防止呼吸道的并发症，在术前术后需有积极的物理治疗。脊柱融合术后，脊柱侧弯的程度将明显改善，同时肺活量、坐、平衡以及舒适感也明显改善。畸形足是婴儿型SMA的一个表现，但较为少见，一般不需要外科矫正。其他更常见的畸形有由于行动障碍导致的屈曲挛缩，迅速累及髋、膝和踝部，适当的锻炼可以预防挛缩的发生。需要长期坚持，每天锻炼。基因治疗或体外基因活化治疗将是非常有希望的治疗手段。
认识进行性脊肌萎缩
婴儿型进行性脊肌萎缩症是一种儿童期的单基因遗传病，有人将其称为儿童期运动神经元病第I型，患病率为0.1~1/10万人口，多数在出生后6~12月内发病，病情进展快，病人常在起病后1年内死亡。少年型家族性进行性脊肌萎缩症也称为儿童期运动神经元病III型，该病多见于青少年，发病年龄在2~17岁，在肢体近端型脊肌萎缩症中KWD占48%以上，病情进展缓慢，病程在10~40年。该病多为长染色体隐性遗传，少数为长染色体显性遗传，男性病人多于女性。
【症状体征】
(1)发病年龄约30岁，稍早于ALS，男性多见;
(2)击袭起病，表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等肢体下运动神经元功能缺损症状体征;首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂和肩胛带肌，从下肢开始萎缩者少见，远端萎缩明显，肌张力和腱反射减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累。
(3)波及坚水发生延水麻痹者存活时间短，常死于肺感染。
【疾病病因】
进行性脊肌萎缩仅由脊髓前角细胞变性所致。
【病理生理】
脊髓前角细胞变性。
【诊断检查】
1、神经电生理：肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐播，有时可见束颤电位;小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力收缩呈现单纯相。神经传导速度正常。运动诱发电位有助于确定上运动神经元损害。
2、肌肉活检：有助于诊断，但无特异性，早期为神经源性肌萎缩，晚期在光镜下与肌源性肌萎缩不易鉴别。
3、其他：血生化、CSF检查多无异常，肌酸磷酸激酶(CK)活性可轻度异常，MRI可显示部分病例受累脊髓和脑干萎缩变小。
肌肉萎缩的致病因素有哪些
1、病毒感染
由于MND和急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元，且少数脊髓灰质炎(脊髓灰质炎【译】：是急性传染病，由病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。)患者后来出现了MND，故有人检查出MND与脊髓灰质炎或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有着关系。
2、髓的病变
如脊髓压迫，产伤，急性脊髓前角灰质炎，带状疱疹性脊髓炎等;一般是在肿瘤，炎症，变性等都会引发受累神经所支配的肌肉发生，急性，亚急性或者是慢性的失神经支配，发生肌萎缩，周围神经病变的原因是不同的，决定了肌萎缩发病的形式，但是却不能决定它的临床类型。
3、天性发育畸形
如脊髓发育不全，脊髓积水，脑脊髓膨出，脊管闭合不全，延一脊髓空洞症等;脑源性的肌萎缩是很少见的。一般是发生在大脑皮质的萎缩性病变，尤其是儿童时期的大脑半球顶叶病变，先天性运动区发育强或大脑半球深部占位性病变，炎症等，导致身体相应部位的肌萎缩。
4、发性脊髓前角或者是脑干颅神经运动核及它传导途径的病变
如运动神经元疾病，包括婴儿进行性脊髓肌萎缩，少年进行性球麻痹;并发在中枢神经弥漫性病变的神经元性肌萎缩，如慢性进行性舞蹈病，海绵状自质脑病，家族性遗传性共济失调，大脑叶性萎缩等。
通过什么方式可检查出少年型进行性脊髓肌萎缩
基因诊断 ,自从SMN基因发现以来SMA的诊断流程发生了改变,可通过血DNA分析检测,SMN基因突变从而诊断疾病,一旦发现SMN基因突变则不需要再做其他检查即可确诊为SMA,应用PCR限制性内切酶方法进行SMN基因外显子78的缺失检测,可快速诊断儿童型SMA此外PCR-SSCP分析,单体型连锁分析法也是诊断SMA的有效方法三者联合使用可相互验证互为补充提高产前基因诊断的准确率,有学者应用PCR和PCR内切酶法检测SMA患者基因缺失情况结果显示,SMA-Ⅰ型和Ⅱ型可通过SMN基因第78外显子的检测进行确诊方法简便可靠Ⅲ型患者SMN基因缺失率低,通过检测SMN基因78外显子进行基因诊断时需谨慎,NAIP基因在SMA发病中的作用尚不清楚有待进一步研究 ,如果无SMN基因缺失需作下列一些传统的检查方法,以明确诊断检查方法有血清肌酸磷酸激酶(CK)测定;电生理检查包括神经传导速度(NCV)和肌电图(EMG)的检测及肌肉活体组织检查.
.血清CPK SMA-Ⅰ型,正常Ⅱ型偶见增高Ⅲ型常增高同工酶变化以MM为主,随着肌损害的发展而增加至晚期肌肉萎缩时,CK才开始下降这与肌营养不良不同后者于婴幼儿期即达到高峰以后渐降.
肌肉活体组织检查 ,肌肉活体组织检查对确诊SMA具有重要意义,其病理表现特征是具有失神经和神经再支配现象各型SMA,有不同的肌肉病理特点病程早期有同型肌群化晚期可有肌纤维坏死.
肌电图所见纤颤电位在本病出现率极高甚达95%～100%,轻收缩时运动单位的电位时限延长波幅增高重收缩时,运动单位数量减少神经传导速度正常提示神经源性受损电生理(NCV和EMG),检查可反映SMA的严重程度和进展程度,但各型EMG改变相似包括纤颤电位复合运动单位动做电位(MVAPS),波幅时限增加以及干扰相减少纤颤电位及正锐波在各型SMA均可出现,但SMA-Ⅰ型更明显随意运动时各型SMA均见干扰相减少,尤其是Ⅰ型SMA仅呈单相在较晚期Ⅲ型SMA,可见类似于肌源性损害的低波幅多相电位.
电生理检查NCV示运动传导速度可减慢,在Ⅰ型减慢而其他类型正常;感觉传导速度正常检测婴儿运动NCV有一定难度,这是因为婴儿的肢体较小,且刺激点和记录电极的距离较短,检测结果常常是正常传导速度或有时比预期的传导速度还快.
诱发肌肉萎缩的原因是什么呢
一、脑源性肌萎缩：
人们出现肌肉萎缩的具体原因很多，不常见。常见的是大脑皮质出现萎缩性病变，尤其是在儿童时期大脑半球顶叶发生病变，大脑半球深部(丘脑)出现占位性病变、炎症或先天性运动区发育强等，导致相对应一侧的身体部位的肌肉发生萎缩。
二、中枢神经弥漫性发生病变：
不同的肌肉萎缩患者的发病病因都是不同的，及时知道导致肌肉萎缩的相关原因，患者才能够及时治愈肌肉萎缩，而导致神经元性肌萎缩，如海绵状自质脑病，家族遗传性共济失调，大脑叶性萎缩，慢性进行性舞蹈病等。
三、原发性脊髓前角：
造成肌肉萎缩的相关原因要及时知道，脑干颅神经运动核及其传导途径出现病变而导致肌肉萎缩。例如，运动神经元疾病，如婴儿进行性脊髓肌萎缩，少年进行性球麻痹，家族遗传性少年型脊髓肌萎缩症等。
四、脊髓发生病变：
很多患者出现肌肉萎缩的主要原因都和自身问题有关，例如，脊髓压迫、产伤、带状疱疹性脊髓炎及急性脊髓前角灰质炎等。
少年型进行性脊髓肌萎缩的发病原因
发病原因
病因尚未明确，根据家系分析大多数学者认为是常染色体隐性遗传小部分为基因突变引起，是否有生化的缺陷，尚不清楚本病3型都是常染色体5q12-14等位置基因异常男女均可患病，一般男性多于女性患儿的同胞中常见,此病由于存在基因缺陷胚胎早期脊髓前角细胞正常凋亡过程病理性延续使患者生后运动神经元不断变性坏死。
(二)发病机制
1.发病机制 :1990年Gillian等报道SMA基因位点在染色体5q11.2-11.3,1994年Meli等发现严重型SMA(Werdnig-Hoffmann型)，患者在5q11.2-11.3发生较大的基因突变而轻型患者(Kugelberg-Welander型)则无基因突变或突变较轻。
目前发现的与SMA相关的基因有2种，即神经元凋亡抑制蛋白基因(neuronal apoptosis inhibitory proteinNAIP)和运动神经元存活基因(survival motoneuronSMN)NAIP,基因定位于5q13区67%的SMA患者发生此基因突变相比之下,正常人群中突变率仅2%,SMN基因也定位于5q13区约98%以上的SMA患者发生此基因突变5q13，区存在2个SMN等位基因：SMN1和SMN2只有SMN1基因的纯合缺失才会导致SMA,而SMN2基因的纯合缺失则出现在5%的正常人群中,96%的SMA患者提示有SMN1基因突变而4%并非与5q13连锁5q13，连锁的SMA患者中96.4%，显示SMN1外显子7和8或者外，显子7出现纯合缺失SMN基因有多种拷贝[SMNt(telomeric)SMNc(centromeric)]，以及不同外显子缺失的遗传异质性给SMA的研究带来了巨大的挑战,有关SMN基因拷贝数与临床症状的严重程度的相关性尚，在观察中正常人的,每个SMNt和SMNc都有2个等位基因SMNt的2个等位基因的,突变可能与疾病有关而SMNc的突变与疾病很少或没有关联目前研究表明在部分，SMA-Ⅱ型和SMA-Ⅲ型患者中SMNt转化为SMNc，意味着随着SMNc拷贝数增加临床症状的严重程度降低。
已知SMN基因的产物能与RNA结合蛋白相互作用,但其确切功能尚未阐明与正常人群相比反应产物在SMA-I型患者的神经元中缺失，而在SMA-Ⅱ型和SMA-Ⅲ型中减少如果这些研究被进一步证实，将为了解SMA的发病机制迈出重要一步,正是由于基因的突变转化引起脊髓前角运动神经元和脑干运动神经核变性最终导致肌无力肌萎缩。
2.病理改变 各型SMA有不同的病理特点：
(1)SMA-Ⅰ型：肌肉病理特征是存在着大组分布的圆形萎缩肌纤维，常累及整个肌束;亦见肥大纤维散在分布于萎缩纤维之中两型纤维，均可受累并呈不完全同型肌群化萎缩肌纤维与那些未成熟纤维,以及发育障碍呈胚胎期肌纤维的外观，相似有作者称此为胚胎型或婴儿型肌纤维。
(2)SMA-Ⅱ型：肌肉病理形态改变类似SMA-Ⅰ型但大组萎缩肌纤维不常见,而同型肌群化现象则更为突出一些年龄稍大进入相对稳定期的患儿,可出现继发性肌性损害改变包括中央核增多肌纤维撕裂等现象.
(3)SMA-Ⅲ型：本型在肌肉病理上可有多种表现某些病例,仅显示轻微变化如小组同型肌群化少量萎缩肌纤维等;其形态大致正常多数严重病例肌肉活体组织,检查表现与病期相关儿童早期以萎缩小纤维为主,可见同型肌群化病程后期以同型肌群化为主要特征,合并成组或成束小点状萎缩肌纤维本型肌纤维肥大改变十分突出直径可达100～150µm,常合并继发性肌原损害包括纤维撕裂中央核改变NADH,染色见蛾噬样及指纹状纤维少量坏死和再生纤维巨噬细胞浸润以及间质脂肪结缔组织增生等.
肌无力的会有哪些并发症
中间型进行性脊髓性肌萎缩”：发病年龄在岁内，病情进展相对较慢，一般肌无力症状下肢比上肢重t躯干肌不甚严重头能竖起，能坐，但不能走与站，可以活到少年期，甚至活到成年，但可发生脊椎变形。
“少年脊髓性肌萎缩”：型一般在岁后发病，最晚可至0岁，病情进展较慢，也可在3岁-4岁后病情不再加重有的肌无力很轻，可以站立和行走，也有进行性加重者。
此症应与先天性肌无力、进行性肌营养不良以及进行性神经性肌萎缩鉴别。先天性肌无力多发生在初生婴儿中，肌无力呈非进行性，逐渐有好转。进行性肌营养良的发病年龄多在5岁-6岁左右，发病缓慢，下肢无力，步态摇摆，腓肠肌多见假性肥大，肌电图为肌源性损害cpk和got多升高，进行性神经性肌萎缩亦在6岁以后发病，病变位于膝部下，两足不能背曲，向下呈悬垂状。
运动神经元病的初期症状
1、下运动神经元型
常常出现在多于30岁左右发病。对于运动神经元病的初期症状则表现在颅神经损害，舌肌萎缩，伴有抖动，以后腭、咽、喉肌，咀嚼肌等也会慢慢出现无力，导致病人构音不清，吞咽困难，咀嚼无力等。如果出现病变往往会危害脊髓前角者，称为进行性脊骨萎缩症，也因它常常出现在成年人身边，所有也称成年型脊肌萎缩症;也会出现在婴儿期或少年期出现，被称为婴儿型和少年型脊肌萎缩症;倘病变主要危害延髓肌者就称为进行性延髓麻痹或进行性球麻痹。
2、上运动神经元型
现象表现为肢体无力、发紧、动作不灵。由于病变通常先危害下胸髓的皮质脊髓束，所以该病的出现往往会从双下肢起，之后慢慢危害到双上肢，其中下肢最严重。肢体力弱，肌张力增长，走路不稳，出现痉挛性剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。如果病变危害双侧皮质脑干，则发觉假性球麻痹病症，表现发音清、吞咽障碍，下颌反射亢进等，有这些症状称原发性侧索硬化症，在临床上不常见，常常处在早成年后，通常进展非常缓慢。
3、上、下运动神经元混合型
本病多在40到60岁间，约5～10%有家族遗传史，病程进展快慢每个患者都不同。平常以手肌无力、萎缩为初期症状表现。通常从一侧开始以后再波及对侧，随病程发展发现上、下运动神经元混合损害症状，称肌萎缩侧索硬化症。病程晚期病人会出现全身肌肉消瘦萎缩，不能抬头，呼吸困难，甚至卧床不起。
引发肌肉萎缩的原因是什么
1、脑源性肌萎缩，较为少见。比较多见的是大脑皮质的萎缩性病变，尤其是儿童时期的大脑半球顶叶发生病变，炎症，大脑半球深部(丘脑)占位性病变，或先天性运动区发育强等，致使对侧的身体相应部位发生肌肉萎缩。
引起肌肉萎缩的原因在哪里?
2、原发性脊髓前角，脑干颅神经运动核及其传导途径发生病变而导致肌肉萎缩。例如，运动神经元疾病，主要病症有家族性遗传性少年型脊髓肌萎缩，婴儿进行性脊髓肌萎缩，少年进行性球麻痹，等。
3、由中枢神经弥漫性病变而导致的神经元性肌肉萎缩，例如海绵状自质脑病，大脑叶性萎缩，家族性遗传性共济失调，慢性进行性舞蹈病等。
4、先天发育畸形导致继发性中枢神经元性肌肉萎缩，如脑脊髓膨出，脊管闭合不全，脊髓发育不全，先天性颅神经核发育不全，延一脊髓空洞症等。
肌肉萎缩的典型病因
1、神经源性肌萎缩主要是脊髓和下运动员病变引起。见于脊椎椎骨骨质增生、椎间盘病变、脊神经肿瘤、蛛网膜炎、神经炎、神经丛病变、脊神经肿瘤、蛛网膜炎、神经炎(神经炎【译】：是指神经或神经群发炎衰退或变质其症状随病因而有所相同不同一般症状是疼痛触痛刺痛受感染的神经痒痛和丧失知觉感染部分红肿以及严重的痉挛。)、神经丛病变、神经损伤、脊髓空洞症、运动神经元性疾病、格林-巴利综合征、脑部病变和脊髓病变导致的废用性肌萎缩症等。
2、髓的病变也是导致这种疾病发生的原因，如脊髓压迫，产伤，急性脊髓前角灰质炎，带状疱疹性脊髓炎等;一般是在肿瘤，炎症，变性等都会引发受累神经 所支配的肌肉发生，急性，亚急性或者是慢性的失神经支配，发生肌萎缩，周围神经病变的原因是不同的，决定了肌萎缩发病的形式，但是却不能决定它的临床类型。
3、天性发育畸形所导致的继发性中枢神经元性的肌萎缩，如脊髓发育不全，脊髓积水，脑脊髓膨出，脊管闭合不全，延一脊髓空洞症等;脑源性的 肌萎缩是很少见的。一般是发生在大脑皮质的萎缩性病变，尤其是儿童时期的大脑半球顶叶病变，先天性运动区发育强或大脑半球深部占位性病变，炎症等，导致身 体相应部位的肌萎缩;
4、发性脊髓前角或者是脑干颅神经运动核及它传导途径的病变所导致的肌萎缩。如运动神经元疾病，包括婴儿进行性脊髓肌萎缩，少年进行性球麻 痹;并发在中枢神经弥漫性病变的神经元性肌萎缩，如，慢性进行性舞蹈病，海绵状自质脑病，家族性遗传性共济失调，大脑叶性萎缩等，这也是肌肉萎缩的致病因 素。
5、肌源性肌萎缩常见于肌营养不良、营养不良性肌强直症、周期性麻痹、多发性肌炎、外伤如挤压综合征等、缺血性肌病、代谢性肌病、内分泌性肌病、药源性肌病、神经肌肉传递障碍性肌病如重症肌无力等。
6、废用性肌萎缩上运动神经元病变系由肌肉长期不运动引起，全身消耗性疾病如甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等。
7、中毒的因素，兴奋毒性神经递质。经过调查，一些患者转运功能丧失是由于运动皮质内转运体mRNA转录副本异常连接异常所致。
8、遗传的因素，有遗传性的患者有5%-10%，这一般称为家族性肌萎缩性侧索硬化，成年型属常染色体显性遗传，青年型为常染色体显性或隐性遗传，临床上与散发病例难以分别。
9、免疫的因素，尽管MND患者血清曾检出多种抗体和免疫复合物，但尚无证据表明这些抗体可选择性以运动神经元为靶神经因子。现在认为，MND是不属于神经系统自身免疫病的。
少年型进行性脊髓肌萎缩的临床表现
本症大多数患者为SMA-Ⅰ型，其次为Ⅱ型，Ⅲ型发病率最低。1.婴儿型脊髓性肌萎缩也称为SMA-I型或Werdnig-Hoffmann病。本型为3型中最为严重，部分病例在宫内发病，胎动变弱，半数在出生时或出生后的最初几个月即可发病，且几乎均在5个月内发病。罕见能存活1年，这些患儿在胎儿期已有症状，胎动减少，出生后即有明显四肢无力，喂养困难及呼吸困难。临床特征表现：(1)对称性肌无力 首先双下肢受累，迅速进展，主动运动减少，近端肌肉受累最重，不能独坐最终发展手足尚有轻微活动。(2)肌肉弛缓，张力极低 患儿卧位时两下肢呈蛙腿体位，髋外展，膝屈曲的特殊体位。腱反射减低或消失。(3)肌肉萎缩 可累及四肢、颈、躯干及胸部肌肉，由于婴儿皮下脂肪多，故肌萎缩不易发现。(4)肋间肌麻痹 轻症者，可有明显的代偿性腹式呼吸，重症者除有严重呼吸困难外，吸气时可见胸骨上凹陷，即胸式矛盾呼吸，膈肌运动始终正常。(5)运动脑神经受损 以舌下神经受累最常见，表现舌肌萎缩及震颤。(6)预后不良 平均寿命为18个月多在2岁以内死亡。2.中间型脊髓性肌萎缩也称为SMA-Ⅱ型、中间型SMA或慢性SMA，发病较Ⅰ型稍迟，多于1岁内起病，进展缓慢。患儿在6-8个月时生长发育正常多数病例表现以近端为主的严重肌无力，下肢重于上肢;许多Ⅱ型患儿可独坐，少数甚至可以在别人的帮助下站立或行走，但不能独自行走;多发性微小肌阵挛是主要表现;呼吸肌吞咽肌不受累，面肌不受累括约肌功能正常。本型具有相对良性的病程。生存期超过4年可存活至青春期以后。3.少年型脊髓性肌萎缩又称SMA-Ⅲ型，也称为Kugelberg-Welander病Wohlfart-Kugelberg-Welander综合征或轻度SMA。是SMA中表现最轻的一类。本病在儿童晚期或青春期出现症状，开始为步态异常下肢近端肌肉无力。缓慢进展。渐累及下肢远端和上双肢。可存活至成人期。表现为神经元性近端肌萎缩。能行走的SMA-Ⅲ型患儿可出现蹒跚步态，腰椎前突，腹部凸起，腱反射可有可无。维持独立行走的时间与肌无力的发病年龄密切相关2岁前发病者将在15岁左右不能行走，2岁后发病者可一直保持行走能力至50岁左右。