肺结核如何鉴别诊断

肺结核如何鉴别诊断

一、肺癌

中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性;常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶、钙化，而癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助，中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上，肿块轮廓不规整、肺段及肺叶支气管不规则狭窄、纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核的并存，亦需注意发现。临床上难以完全排除肺癌者，结合具体情况，必要时可考虑剖胸探查，以免贻误治疗时机。

二、肺炎

典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难。而病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X 线征象病变常局限于一叶，抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖、后段，呈云絮状、密度不均，可出现虫蚀样空洞。抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。

有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎嗜酸性粒细胞肺浸润症在X线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内2～3 周可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。

三、肺脓肿

肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内有很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。

四、支气管扩张

有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核攻阴性，X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。

五、慢性支气管炎

老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年来老年人肺结核的发病率有所增高，需认真鉴别两者，及时X线检查有助确诊。

六、其他发热性疾病

各型肺结核常有不同类型的发热，因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现，易与急性粟粒型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热、有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急、寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染，疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现。偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效;而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检。结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧性，结素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。

以上所举，仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点。尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断 。

甲状腺结核诊断鉴别

诊断标准

甲状腺结核缺乏特殊的临床表现，早期诊断不易。

1.初步诊断的依据

即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据：

(1)结核中毒症状：如盗汗，食欲减低，体重减轻。

(2)既往有结核病史：如淋巴结核，结核性胸膜炎，肺结核钙化灶，肾结核，骨结核等。

(3)有时可表现为甲亢或甲减。

Wegelin认为，在甲状腺结核的急性期，大量的胶质被正常的甲状组织合成，分泌而造成甲亢，故有甲状腺硬结合并甲亢症状时，应考虑是否有甲状腺结核的可能。

2.确诊依据

现在认为，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：

①在甲状腺组织中找到结核杆菌;

②甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节，干酪样坏死组织，冷脓肿的形成;

③甲状腺组织以外有原发结核病灶，前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。

吴壮宏曾治疗1例甲状腺结核的病人，有甲状腺硬结但无肺结核，多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核，直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断，Huguette等亦有类似的发现，在高度怀疑甲状腺结核的病例，经抗结核药物治疗，包括异烟肼，利福平，乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1个月后甲状腺肿块仍未缩小，手术切除甲状腺肿块后进行病理检查，才证实为甲状腺结核。

鉴别诊断

甲状腺结核临床表现缺乏特异性，加之既往无结核病史，故在未获得病理诊断前，不容易确诊，临床上需要与之鉴别的甲状腺疾病有：

1.亚急性甲状腺炎

本病好发于女性，是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂，胶质溢出造成，病程较长，核素扫描可显示冷结节，难与甲状腺结核鉴别，用甲状腺素或左甲状腺素治疗后症状可缓解，且有自愈的倾向。

2.慢性甲状腺炎

主要是淋巴性甲状腺炎和侵袭性纤维性甲状腺炎，特别是后者可表现硬实的甲状腺结节，不易与增生型甲状腺结核鉴别。

3.甲状腺腺瘤或甲状腺癌

甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见，相反，亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核，而被误诊为癌肿，Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现，12例误诊为毒性弥漫性甲状腺，4例误诊为甲状腺腺瘤，4例误诊为慢性甲状腺炎，1例误诊为甲状腺囊肿并出血，高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊，其中误诊为甲状腺瘤4例，甲状腺癌1例，急性化脓性甲状腺炎1例。

淋巴结核如何鉴别诊断

(一)淋巴结核与性传播疾病致淋巴结肿大的鉴别诊断

1、软下疳

为Ducreyi嗜血杆菌引起的局灶性传染病。阴部疼痛性小丘疹迅速破溃形成浅表溃疡，边缘不齐，周边发红，常相互融合。腹股沟淋巴结肿大、压痛并粘连在一起而形成脓肿、有波动感。脓肿上方皮肤红亮，可破溃形成窦道。应与脓肿型淋巴结结核鉴别。诊断主要由临床表现及性生活史确立，且可与淋巴结结核鉴别。本病细菌培养较难。

2、性病性淋巴肉芽肿

本病由沙眼衣菌属的免疫型所引起，多见于热带和亚热带地区。最初的症状为单侧有压痛的腹股淋巴结肿大，发展形成巨大而有压痛和波动的肿块，与深部组织粘连、上方皮肤有炎症，可形成瘘管。可伴有发热、头痛、关节痛等全身症状。诊断依性生活史、临床表现及补体结合试验，有条件可作免疫荧光镜检。

3、艾滋病

艾滋病相关征候群中有一个亚型， 表现为顽固的全身淋巴结病、 淋巴结肿大常持续3个月以上， 而近期并无任何可致淋巴结病的疾病或用药史。 查AIDS病病毒抗体(HIV)阳性。①近期内(3～6个月)体重减轻10%以上，且持续高热38℃一个月以上;②近期内(3～6个月)体重减轻10%以上，且持续腹泻(每日达3~5次)一个月以上;③卡氏肺囊虫性肺炎(P.C.R);④卡波西肉瘤(K.S);⑤明显的霉菌或其他条件致病菌感染。

若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述①标准且具有以下任何一项时，可为实验确诊AIDS病人：①CD4+/CD8淋巴细胞计数比值<1，细胞计数下降;②全身淋巴结肿大;③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。

虽有全身淋巴结肿大，依病史(卖血或接受使用血液制品史、性紊滥等)及上述临床表现和实验室检查不难淋巴结结核鉴别。活检淋巴结反应性增生。[2]

(二)淋巴结核与结缔组织病和风湿病的淋巴结肿大的鉴别诊断

1、变应性亚败血症

儿童较成人多见，临床表现为： ①长期反复发热; ②反复一过性多形性皮疹与关节痛; ③淋巴结、 肝、 脾肿大; ④血、 骨髓培养阴性; ⑤抗生素治疗无效，而肾上腺皮质激素有效。

2、结节病

为一原因不明的多系统肉芽肿疾病。可引起浅表淋巴结肿大如颈部、滑车上、腋窝等处淋巴结肿大，有时可达核桃大小，质硬，永不软化，不粘连，与皮肤无粘连。诊断依据：①多器官损害的临床表现;②X线检查显示结节样肺泡炎、肺浸润可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大;③病理学检查发现上皮样细胞肉芽肿，但无干酪样变;④皮肤Kviem试验阳性，结核菌素皮试阴性。

3、系统性红斑性狼疮

部分系统性红斑性狼疮(SLE)患者可出现局部或全身淋巴结肿大，但淋巴结肿并非SLE的诊断线索，当病人尤其是青年女性出现发热，伴有皮肤红斑、多关节炎、肾脏损害、间歇性胸膜炎性疼痛、白细胞减少、高球蛋白血症、抗DNA抗体阳性等，诊断不难。SLE在早期很难同其他结缔组织疾病区别。根据病史、结核菌素试验及穿刺或病理组织学检查，不难与淋巴结核鉴别。[3]

(三)淋巴结核与肿瘤所致淋巴结肿大的鉴别诊断

1、恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤分为霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两大类，均以无痛性进行性淋巴结肿大，早期无粘连，可活动为特征，好发于颈部、纵隔及腹膜后淋巴结、质地中等偏硬如橡皮。随病情发展，侵及范围极广，很快融合成块，无移动性，此时触诊有软骨样感觉。霍奇金病患者可伴有周期性发热、盗汗、皮肤瘙痒等全身症状及肝脏明显肿大。可因肿大淋巴结压迫邻近脏器出现相应压迫症状，如声嘶、呼吸困难、霍纳(Horner)综合征等。外周血液及淋巴结病理检查发现R-S细胞是其主要的诊断依据。非霍奇金淋巴瘤以无痛性淋巴结肿大为主，最多发生于颈部淋巴结，继之累及腋下和腹股沟淋巴结。如起病于结外淋巴组织(胃肠道、扁桃体、鼻咽部、肺部、脾脏、肝、骨骼、皮肤等)，早期易误诊。深部淋巴结肿大时，也可早期出现相应压迫症状。约1/3患者伴发热、盗汗、体重减轻、贫血等全身症状。淋巴瘤晚期可侵犯骨髓、肝脏、皮肤甚至中枢神经系统并引起相应的临床表现。病理活检是确诊淋巴瘤的主要依据。当仅有纵隔、腹腔淋巴结肿大时，可依靠CT或超声波引导下穿刺活检，必要时可作胸腔、腹腔探查手术(见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断)。

2、慢性淋巴细胞白血病

白血病可引起全身广泛性淋巴结肿大，以慢性淋巴细胞系白血病更明显，颈部较明显。肿大淋巴结质硬、无弹性、无压痛，晚期可互相粘连成串成块，无移动性，无脓肿形成，直径可达2～3cm，常伴发热、出血、贫血、肝脾肿大。白血病的诊断主要不是通过淋巴结，而是通过检查外周血象及骨髓象做出诊断。白血病患者一般有明显的血液学异常，经血象及骨髓检查一般不难断，但其准确分型常需借助组化及免疫组化技术。

3、浆细胞瘤

许多浆细胞肿瘤可有淋巴结肿大。多发性骨髓瘤患者血、尿中可有大量M蛋白，溶骨病变及骨髓异常浆细胞，据此不难确立诊断。原发性巨球蛋白血症血清IgM常>20g/L，骨髓中有淋巴样浆细胞浸润，重链病共有四种不同的重链类型，临床表现各异，但经免疫电泳可查出相应的单克隆性重链存在，同时作淋巴结活检可与淋巴结结核、淋巴瘤、骨髓瘤鉴别。

4、恶性组织细胞病

长期发热，以高热为主，伴进行性全身衰竭、消瘦、贫血，淋巴结、肝、脾肿大，全血细胞减少。全身淋巴结肿大多发生在疾病晚期，早期易误诊。诊断主要依据骨髓或外周血中存在数量不等的异常组织细胞，多核巨组织细胞。也可通过淋巴结、肝、脾和其他受累部位的病理活检确立诊断。近年经免疫组化证实，过去诊断的恶性组织细胞病许多是T淋巴细胞瘤，真正的恶组只占少数。

5、Langerhan组织细胞增多症

为一组病因不明，以淋巴样和组织细胞增生为主的疾病，病变常累及肝、脾、淋巴结、肺、骨髓等器官。分为三型：①勒-薛氏(Letterer-Siwe)病：见于2岁以下婴儿，以高热、红色斑丘疹、呼吸道症状，肝脾和淋巴结肿大为主要表现;②韩-薛-柯(Hand-Schuller-Christian)病：儿童和青年多见，以颅骨缺损、突眼和尿崩症三大特征;③嗜酸粒细胞肉芽肿：多见于儿童，以长骨或扁平骨溶骨破坏为主要表现(见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断)。

6、淋巴结转移癌

对年龄较大而原因不明的淋巴结肿大，应特别注意某些原发肿瘤的转移。癌转移的淋巴结一般不超过3cm，质地坚硬、生长快、无压痛、与基底粘着活动性差，表面凹凸不平。颈部无痛性淋巴肿大应注意鼻咽癌、甲状腺癌的转移。乳腺癌常首先转移至腋窝淋巴结。锁骨上淋巴结转移癌可来自胃、支气管、食管、纵隔、胰腺等脏器，一般而言，右锁骨上淋巴结转移癌多年来自呼吸系统癌肿，而左锁骨上淋巴结转移癌多来自消化系统癌肿。并且常为晚期征象。腹股沟淋巴结转移癌可见于泌尿生殖系癌。利用X线、CT、MRI、B超、放射性核素扫描及某些血清学试验如甲胎蛋白、癌胚抗原等检查可帮助寻找原发肿瘤，但确诊仍需要组织病理学依据。[4]

(四)淋巴结核与慢性感染致淋巴结肿大的鉴别诊断

1、慢性非特异性淋巴结炎

当颈淋巴结结核处于增殖阶段(结节型)，此型易与慢性颈部淋巴结炎相混淆。慢性淋巴结炎常累及颌下颈部浅层数个淋巴结，体积较小，多能找到感染病灶，如头部病灶可传及耳后和乳突淋巴结;口腔、咽部病变可使颌下、颏下淋巴结肿大。淋巴结活检或针吸行病理及细胞学检查可确诊，如系结核可有结核病理改变，如为非特异性慢性淋巴结炎可见中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润。

2、非结核性分支杆菌淋巴结炎

本病主要侵犯颌下及上颌附近的淋巴结，多由瘰疬分支杆菌所致。特别好发于5岁以下儿童，往往不伴有肺内结核病变，常需与颈淋巴结核的结节型和溃疡型相鉴别。在美国非结核型分支杆菌淋巴结炎比结核性淋巴结炎更为多见，是颈部淋巴结炎的重要原因。在美国，非结核性分支杆菌淋巴结炎比典型的结核性淋巴结炎多10倍。

本病症状比结核性淋巴结炎略急促，肿大淋巴结不红也不痛，即使淋巴结增大达3cm以上也能移动。抗结核治疗疗效较结核性淋巴结结核差，久治不愈。其诊断主要依据细菌学检查，并作细菌分类。

3、传染性单核细胞增多症

此症往往以上感症状开始，全身淋巴结急性肿大，常见颈淋巴结肿大，尤其左侧颈后组多发，肿大淋巴结中等硬度，不粘连，不化脓，有压痛。可伴有发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞可达50%～90%，并有异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。病理检查可以确诊。

4、丝虫病

班氏和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管和淋巴结炎，并出现全身或局部浅表或深部淋巴结肿大，最常见为腹股沟淋巴结。若合并下肢淋巴管阻塞，可引起下肢橡皮肿。血中嗜酸性粒细胞增多，在夜间检查外周血中微丝蚴而确诊。

5、弓形虫病(原虫病类)

单侧颈部可见单个或一群淋巴结肿大，轻度压痛或不痛，不化脓，可有全身不适低热或无任何症状。确诊依靠病原体检查，弓形虫素试验与补体结合试验。

6、钩端螺旋体病(螺旋体病类)(见血行播散型肺结核鉴别诊断)

鼠类和猪为主要传染源。早期(钩体血症期)临床表现为发热;头痛突出，全身肌痛，尤其腓肠肌。全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，导致不能下床活动;眼结膜充血、呈持续性，无分泌物及畏光;腓肠肌压痛;全身表浅淋巴结肿大，发病早期即可出现，多见于腹股沟、腋窝淋巴结，多为黄豆或蚕豆大，有压痛，但无充血发炎，亦无化脓。本病早期诊断较困难，临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果。中期和恢复期表现复杂(见第八章血播型肺结核鉴别诊断)。所以应结合流行病学史，早期临床特点以及化验室的检查发现进行综合分析，可与淋巴结结核区别。

7、真菌感染

足部真菌感染可引起慢性腹股沟淋巴结肿大。组织胞浆菌病常见有肺门淋巴结肿大。孢子丝菌病为一种慢性深部真菌病，受累组织呈乳头瘤样损害，可溃破、化脓及引起局部淋巴结肿大。与淋巴结结核的鉴别不难，真菌涂片及培养即可确诊。

肺结核与哪些疾病表现比较类似

由于肺结核的临床表现缺乏特征性，与许多肺部疾病相似。

（1） 肺癌：我国是肺癌大国，在我国各种癌症中肺癌的发病率最高。40 岁以上、长期吸烟男性，有刺激性咳嗽、胸痛及体重下降时，高度怀疑为肺癌。可通过胸部 CT 扫描进行鉴别诊断。

（2） 肺炎：细菌性肺炎起病急、高烧不退、胸痛、呼吸急促，咳铁锈色痰，用抗生素治疗有效。用抗生素治疗有效则为肺炎，无效可能为肺结核。可通过痰检与肺结核鉴别。

（3） 肺脓肿：肺脓肿起病较急，高烧不退 、大量脓痰，抗生素治疗有效。同肺炎一样，肺脓肿痰检有特异性可以用来鉴别。

（4） 强直性脊柱炎导致的肺部损害、支气管扩张、慢性支气管炎、其他发热性疾病等症状与肺结核相似，可通过 X 线检查和痰液检查进行确诊。

肺癌的鉴别诊断方法

肺癌主要有鳞癌、腺癌两种，前者被证实主要和烟草中的有毒物质相关。吴一龙教授告诉记者，在上世纪七八十年代，中国的肺癌患者主要以鳞癌为主，约占40%，腺癌约为25%～30%。下面为大家介绍肺癌的鉴别诊断方法。

肺癌患者的鉴别诊断方法

肺结核球形病灶

病灶部位多在中上肺野，以上叶后段和下叶背段多见。病灶密度较高，且不均匀，有的可以有新月形的小空洞或斑点状钙化点;3.边缘可以不规整，但细小分叶少见，有毛刺但较粗长;4.可以有“卫星病灶”;5.抗结核治疗有效或长期随诊不变化1年半以上;6.抗结核治疗有效或长期随诊不变化;6.有支持结核的有关临床特点，如血沉增快，PPD强阳性。肺内孤立球形浸润、干酩性肺结核为浸润型肺结核的一种X线特殊表现形式，且并非少见在诊断上易与肺癌、球形炎症相混淆。

肺结核如何鉴别诊断

中医诊断：

(1)肺阴亏损：

证候：干咳或咳少量白粘痰，痰中带有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，疲乏无力，纳谷不香，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。

证候分析：感染痨虫，侵蚀肺体，肺阴亏虚，阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳无痰或少痰。肺伤络损则痰中有血，胸部隐隐闷痛。阴虚生内热故见午后低热，手足心热，皮肤干灼。肺阴耗伤，津液不能上承则口咽干燥。阴虚阳盛迫津外泄故有少量盗汗。肺病及脾、脾气虚弱而乏力，纳谷不香;舌边尖红无苔或少苔，脉细数为阴虚之候。

(2)阴虚火旺：

证候：咳呛气急，痰少粘稠或吐稠黄少量之痰;时时咳血，血色鲜红，混有泡沫痰液，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌绛、苔黄或剥，脉细数。

证候分析：病久不愈传及他脏，肺肾阴伤、虚火上炎，灼津为痰则见咳呛气急，痰少，粘稠。虚火的伤血络则见咳血，色鲜红。肾阴亏虚，水亏火旺则见午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红。阴虚火旺迫津外泄，则见盗汗量多。心肝火旺则心烦失眠，性急善怒。肝肺络脉不和则胁肋掣痛，阴虚相火偏亢则见男子梦遗，失精。阴血亏虚冲任失于调养则女子月经不调。阴精耗伤无以充养形体则日渐消瘦。舌红苔黄，或剥为阴虚燥热内盛之征。

(3)气阴耗伤：

证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，痰中偶带血或咳血，色淡红，午后潮热，热势不高，怕风畏冷，自汗与盗汗并见，食少，腹胀，便溏神倦乏力，面色白，颧红，舌质淡红，边有齿痕，脉来细弱而数。

证候分析：久病肺脾两虚，阴伤气耗、肺不主气故咳嗽无力，声低气短。肺气虚，气不化津故痰稀，色白量多。肺虚络损则见痰中带血或咳血，血色淡。气虚不能卫外则怕风畏冷，阳陷入阴则有午后潮热。阴虚迫津外泄则盗汗，气虚卫外不固则自汗。脾虚不运则食少，腹胀，便溏神倦。面色白，颧红，舌淡边有齿痕，脉来细弱而数为气阴两伤之候。

(4)阴阳两虚：

证候：咳逆少气痰呈白沫状，喘促气短，动则喘甚，不得平卧、声嘶失音，痰中或见挟血，血色暗淡，潮热盗汗，四肢浮肿，五更泄泻，心慌，唇紫，肢冷，口舌糜烂，大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭，苔黄而剥，舌质淡紫暗，少津，脉微细而数或虚大无力。医学 全在.线提供www.med126.com

证候分析：肺虚气逆见咳逆少气，痰呈白沫状;肺不主气，肾不纳气则喘促，动则喘甚，不得平卧;阴亏声道失润，金破不鸣则声嘶失音;肺络损伤则见痰中有血;阴虚内热津液外泄则见潮热盗汗;脾肾阳虚水液失蒸，健运失职则见面肢浮肿，五更泄泻;肺病及心，心营不畅则心悸唇紫。虚火上炎则见口舌糜烂，精气虚竭不能充养形体及资助冲任化源则见大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭。苔黄而剥，舌质淡紫，少津，脉细微而数或虚大无力为阴阳交亏之候。本证阴损及阳，肺脾肾三脏俱亏，全身症状表现为五脏真元败绝，属病晚期，病情重笃，预后多凶。

西医诊断： (1)肺阴亏损：

证候：干咳或咳少量白粘痰，痰中带有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，疲乏无力，纳谷不香，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。

证候分析：感染痨虫，侵蚀肺体，肺阴亏虚，阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳无痰或少痰。肺伤络损则痰中有血，胸部隐隐闷痛。阴虚生内热故见午后低热，手足心热，皮肤干灼。肺阴耗伤，津液不能上承则口咽干燥。阴虚阳盛迫津外泄故有少量盗汗。肺病及脾、脾气虚弱而乏力，纳谷不香;舌边尖红无苔或少苔，脉细数为阴虚之候。

(2)阴虚火旺：

证候：咳呛气急，痰少粘稠或吐稠黄少量之痰;时时咳血，血色鲜红，混有泡沫痰液，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌绛、苔黄或剥，脉细数。

证候分析：病久不愈传及他脏，肺肾阴伤、虚火上炎，灼津为痰则见咳呛气急，痰少，粘稠。虚火的伤血络则见咳血，色鲜红。肾阴亏虚，水亏火旺则见午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红。阴虚火旺迫津外泄，则见盗汗量多。心肝火旺则心烦失眠，性急善怒。肝肺络脉不和则胁肋掣痛，阴虚相火偏亢则见男子梦遗，失精。阴血亏虚冲任失于调养则女子月经不调。阴精耗伤无以充养形体则日渐消瘦。舌红苔黄，或剥为阴虚燥热内盛之征。

(3)气阴耗伤：

证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，痰中偶带血或咳血，色淡红，午后潮热，热势不高，怕风畏冷，自汗与盗汗并见，食少，腹胀，便溏神倦乏力，面色白，颧红，舌质淡红，边有齿痕，脉来细弱而数。

证候分析：久病肺脾两虚，阴伤气耗、肺不主气故咳嗽无力，声低气短。肺气虚，气不化津故痰稀，色白量多。肺虚络损则见痰中带血或咳血，血色淡。气虚不能卫外则怕风畏冷，阳陷入阴则有午后潮热。阴虚迫津外泄则盗汗，气虚卫外不固则自汗。脾虚不运则食少，腹胀，便溏神倦。面色白，颧红，舌淡边有齿痕，脉来细弱而数为气阴两伤之候。

(4)阴阳两虚：

证候：咳逆少气痰呈白沫状，喘促气短，动则喘甚，不得平卧、声嘶失音，痰中或见挟血，血色暗淡，潮热盗汗，四肢浮肿，五更泄泻，心慌，唇紫，肢冷，口舌糜烂，大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭，苔黄而剥，舌质淡紫暗，少津，脉微细而数或虚大无力。医学 全在.线提供www.med126.com

证候分析：肺虚气逆见咳逆少气，痰呈白沫状;肺不主气，肾不纳气则喘促，动则喘甚，不得平卧;阴亏声道失润，金破不鸣则声嘶失音;肺络损伤则见痰中有血;阴虚内热津液外泄则见潮热盗汗;脾肾阳虚水液失蒸，健运失职则见面肢浮肿，五更泄泻;肺病及心，心营不畅则心悸唇紫。虚火上炎则见口舌糜烂，精气虚竭不能充养形体及资助冲任化源则见大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭。苔黄而剥，舌质淡紫，少津，脉细微而数或虚大无力为阴阳交亏之候。本证阴损及阳，肺脾肾三脏俱亏，全身症状表现为五脏真元败绝，属病晚期，病情重笃，预后多凶。

西医诊断依据：

本病的临床诊断主要依靠临床症状、体征、细菌学检查及放射学检查。可按下列步骤进行诊断：凡有咳嗽、咯痰、咯血、低烧、盗汗等症状者，即行胸部X线检查，发现异常表现 即进行痰结核菌涂片检查(或同时进行)，阳性者即可确诊。若X线检查有肺结核表现，而痰 涂片阴性者，可行纤支镜检，取气管分泌物或灌洗液进行结核菌检查或组织活检。对症状、体 征、X线表现疑似肺结核，而短期内未获病原学或病理学诊断依据者可行抗结核诊断性治疗。

西医鉴别诊断：

不同类型和性质的肺结核的临床和X线表现不同。1978年我国修订的《肺结核临床分类》将肺结核分为五型，即原发型肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核和结核性胸膜炎，各型肺结核应与不同疾病相鉴别。。

1.原发型肺结核 该型X线常见肺门或(和)病灶内支气管淋巴结肿大，临床上要和肺癌纵膈转移，纵膈肿瘤，结节病等鉴别。当仅显示肺内病灶，及病灶周围有大片渗出时，当与各种非结核性炎症鉴别。若出现干酪样坏死或空洞当与肺脓疡鉴别。

2.血行播散型肺结核 本型多由于抵抗力降低，原发潜隐病灶中的结核菌侵入血行所致。急性者X线表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒样阴影，亚急性或慢性者结核粟粒和阴影密度不均一、范围局限，此时当与各种非结核肺部感染，支气管肺泡细胞癌，各种肺泡炎，弥漫性肺间质纤维化，矽肺等鉴别。若早期X线征象不明显，或发热等中毒性症状明显时，当与伤寒、败血症等鉴别。

3.浸润型肺结核 当病灶以渗出性病变为主时当与各种细菌性或非细菌性炎症相鉴别，可痰涂片查找结核菌，若痰菌阴性，可给予不含抗结核作用的抗生素进行诊断性治疗。干酪性肺炎当与各种原因引起的大叶肺实变相鉴别。结核球当与肺癌鉴别。

4.慢性纤维空洞型肺结核 由于强有效的化疗药的应用，本型已少见。当空洞周围有较多炎性浸润时当与肺脓肿相鉴别，薄壁结核空洞当与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。

5. 结核性胸膜炎 为结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，或从胸膜下的结核病灶蔓延至胸膜所致。分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。后者约占肺结核的10%，其鉴别要点详见胸腔积液。

支气管肺炎的诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

1、细菌性肺炎的发热日数可受治疗影响。

2、流感病毒肺炎临床所见腺病毒肺炎，但较轻。

3、支原体肺炎的诊断常利用冷凝集试验阳性和血清抗体检测。

鉴别诊断：

在婴儿时期，常须与肺结核及其它呼吸困难的病症作鉴别：

1、肺结核：鉴别时应重视家庭结核病史，结核菌素试验及长期的临床观察，肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二者往往不成比例。

2、发生呼吸困难的其它病症：喉部梗阻的疾病一般有嘶哑及哮吼等症状，如患儿呼吸加深，应考虑是否有酸中毒，哮喘病的呼吸困难以呼气时为重，婴儿阵发性心动过速虽有气促，发绀等症状，但有心动过速发作性的特点，还可借助于心电图检查。

肺结核通过什么检查可以确诊

一、Ⅹ线检查

胸部Ⅹ线检查不但可以早期发现结核病，而且可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，并且开展方便，病人乐于接受。胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变，可以弥补一般Ⅹ线检查的不足。

二、痰结核菌检查

(1)痰结核菌培养，结果可信度高，并能做结核菌药敏试验，但需时6-8周，应用受到限制。

(2)痰涂片检查。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它虽然是诊断肺结核的“金指标”，但阳性率低是美中不足之处。

三、肺结核病免疫学诊断

1、血中、痰中结核抗体检测阳性也有助于诊断。

2、常用的有结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。

3、BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物，一般两周可分离出分枝杆菌，但菌量多少能影响阳性结果出现的天数。

4、严重肺结核患者可出现内分泌检查异常

5、聚合酶链反应(PCR)，特异性较差，优点是敏感性可达98%～100%.

四、其他检查

1、胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。

2、超声波检查：主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断。

3、纤维支气管镜检查：可以直接观察或间接判断支气管、肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。

脊髓空洞的诊断

MRI检查:空洞显示为低信号，矢状位出现于脊髓纵轴，横切面可清楚显示所在平面空洞的大小及形态。MRI对本病诊断价值较高。

鉴别诊断

编辑

本病早期有双手内在肌萎缩，无力，痛温觉障碍，以后下肢可有上运动神经元轻瘫与脊髓型颈椎病需认真鉴别，尤其成年人X线平片多有颈椎关节病征更易混淆。但本病常有节段性分离型感觉障碍，手及上肌萎缩范围广，神经营养障碍多比颈椎病重。颈椎病无延髓症状，Queckenstedt试验梗阻机会比脊髓空洞多，如诊断疑难，MRI可明确诊断。脊髓空洞所致Charcot关节肿胀，关节软骨及软骨下骨病变需与其他关节病，如类风湿性关节炎，骨关节炎，关节结核鉴别。关节肿胀及骨软骨破坏，而相对不痛为本病特点。

需与肺结核鉴别诊断的疾病

据林教授介绍，最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张等疾病。

一、肺癌：肺癌中心型以鳞癌为主，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦;结核者可查到结核菌。结素试验肺癌往往阴性，而结核常强阳性。上述各项不能确诊时应剖胸探查。

二、肺炎：肺炎会显示链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。

三、肺脓肿：结核者痰结核菌阳性，而肺脓肿阴性。

四、慢性支气管炎：X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质结核灶，且结核菌阳性。

五、支气管扩张：X线一般仅见纹理粗乱或卷发影。