腹股沟疝术后慢性疼痛的类型与临床表现
腹股沟疝术后慢性疼痛的类型与临床表现
慢性腹股沟疼痛作为疝修补术后一个并发症，只有在至少6个月的临床随访后才能进行评估。随访应包括神经学检查(触觉、感觉减退、感觉过敏、提睾反应等)。
Chevrel和Gutt将疼痛类型分为四种。
(1)神经瘤性疼痛：最常见，是由于神经部分或全部被切断，导致神经纤维在神经鞘外增生造成的。相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂性，具有类似电击样的剧烈放射痛，表示腹股沟区三根神经之一被部分或全部切断后产生了神经瘤;(2)传入神经阻滞性疼痛：常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。表示神经部分或全部被结扎或缝扎，造成神经一段被包埋。开始出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛
3)投射痛：由于神经被包裹在瘢痕里或被部分缝扎，神经的连续性未受影响。疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。无阵发性发作;
(4)牵涉痛：由于神经的远端被缝扎或被局部炎性肉芽肿所包裹，病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性发作的持续性痛觉过敏
[5]。目前临床上将腹股沟疝术后慢性疼痛，根据是否有神经传导异常可分为神经性疼痛和伤害性疼痛。
(1)神经性疼痛：短暂、尖锐的刺痛或触电样疼痛。存在神经损伤，有传导异常;
(2)伤害性疼痛：钝性、烧灼样或牵拉样疼痛，往往与韧带或肌腱损伤有关，神经传导是完整的。髂腹股沟和髂腹下神经损伤常有临床三联征：
①疼痛---腹股沟区尖锐、针刺样疼痛或伴疼痛烧灼感，并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。
②感觉异常---髂腹股沟皮肤区域的痛觉减退、痛觉过敏。
③髂前上棘中间及下方局限性触发点，即压痛该处疼痛放射。髂腹下神经疼痛分布在耻骨上方，最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。下腹部烧灼感，并向大腿上部内侧、阴囊或大阴唇放射，与生殖股神经不同，这种疼痛有时会通过轻拍压痛区或伸展大腿和髋关节而诱发。生殖股神经疼痛最大压痛点在耻骨结节或外环处。在腹股沟区有间歇性或持续性疼痛或烧灼感，并向外生殖器和大腿上中部放射，常因行走、弯腰或髋过伸而加重，卧位或屈曲大腿可缓解。临床要详尽区别这些疼痛的特点有时是困难的。用局麻药在髂前上棘处阻滞髂腹股沟髂腹下神经，以及在外环处阻滞生殖支，有时可将两种神经痛区别。有人按发作的时间(持续了3～6个月)将其分为3类：术后即刻开始的疼痛、术后立即出现并与术前腹股沟区疼痛相似的疼痛和数周后才开始的疼痛，这对提供病因的线索和治疗的选择是有用的。
第1类的发生预示神经或组织直接损伤，包括钛夹的副损伤、腹膜前隐匿的大血肿等;
第2类最见的原因是本身患有腰椎疾患导致腹股沟区疼痛同时伴有疝存在，术中未发现的隐匿疝也是其原因之一，CT等检查是必要的手段;
第3类多考虑纤维组织增生、瘢痕压迫神经所致，也包括疝复发，神经阻滞、切除、移除
网片多有疗效。
疝气有哪些常见分类
疝气可分为两大类，即水疝和小肠疝。
水疝：分为睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液。同时分为交通性与非交通性两种。
症状：逐渐增大，按压不可消失，无痛感。
小肠疝：分为直疝、斜疝、股疝、脐疝、白线疝、嵌顿疝、绞窄疝、切口疝等。
一般症状：站立时突出，仰卧后消失，按压即可回入腹腔。但嵌顿疝、绞窄疝则有疼痛感且很难推回腹腔。小肠疝若任其发展极易发生粘连和嵌顿，因此应及早接受治疗。
疝气类型(按患病部位来分)
腹股沟疝气：此类疝气可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%——90%发生在男性(腹股沟斜疝)，腹股沟直疝多为老年人。
腹壁疝：这类疝气主要发生在肚脐周边部位，妇女疝气患者主要占多数。多数发生在20---50岁之间。
脐 疝：发生在肚脐，肚脐内部呈圆环凸起。脐疝10%----20%发生在婴儿、儿童，其次成年女性比较常见。
阴 疝(阴囊坠胀)：男士发生在阴囊部位，产生阴囊坠胀，严重时明显肿大，行走极为不便。女性发生在卵巢部位，使得下身明显肿大，伴有坠胀疼痛感。
切口疝：(腹壁切口疝*会阴切口疝)此类疝气发生早先原外科手术切口创伤疤痕部位。切口疝可能发生在疝气手术后几个月或几年后。
腹股沟疝术后慢性疼痛的治疗
其原则是尽可能的明确病因、合理应用各种诊断手段、制定正确的诊断或治疗上的外科干预手段，判断神经切除术是不是恰当的治疗或辅助手段。物理治疗、神经阻滞、药物治疗、心理治疗和手术治疗是可供选择的治疗手段，但没有证据表明，一种疗法比另一种疗法更有效。
(1)物理治疗如理疗、针灸等。
(2)神经阻滞具有姑息性缓解疼痛、治疗及诊断的价值。采用0.5%利多卡因作局部神经阻滞，疼痛被有效地缓解称为阳性反应。然后可将类固醇或可乐定加入局麻药中重复注射。类固醇可减轻炎症反应，可乐定是α-受体阻滞剂，能阻断交感神经传导的神经性疼痛。神经瘤或“触发点”常表现为单一点式剧烈疼痛。可以直接注射局麻药。对神经的注射首先在周围的位置进行(髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经)，若效果不佳或不成功，则应在靠近中枢的位置注射(脊柱旁的脊神经根或硬膜外)。
(3)药物治疗注射疗法与口服治疗联合应用。止痛剂如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂合用。有人选用阿米替林，一种三环类抗抑郁药，它通过增加中枢神经5-羟色胺和非肾上腺素水平起作用，晚间服药50～100mg。曲马多是阿片酶同工异质体，具有阿片和阿米替林的联合作用。阿片类镇痛剂只能作为最后手段。镇痛剂的局部应用如非甾体抗炎药物如英太青、扶他林等。
(4)心理治疗及抗焦虑治疗：用心理治疗来改善全身及提高自身的能力，可辅助性应用抗焦虑的药物，如阿普唑仑等。
六、外科手术
包括去除缝线、钛夹、补片及神经切除和腹腔镜探查等手术，探查要排除隐匿疝、未能发现的股疝等。但外科手术治疗的效果是有争议的，有报道多达60%患者通过神经切断术或对接受网片修补的患者行神经切断加网片取出术取得了良好甚至极佳的效果。但这方面可能存在心理因素，因手术后的成功率与前次手术方法无关，提示手术可能是一种安慰剂效应。用选择性神经阻断术来预测外科神经切断术的效果，有人认为对手术效果有参考价值，但也有人认为是毫无价值。Cumingham等不主张手术作相应神经切断或切除，而采用非手术治疗，大多数患者均可返回工作岗位或过上正常生活。
手术前，神经瘤或神经压迫的明确症状和体征，应通过试验性局麻药阻滞加以确定。手术应通过近端无瘢痕的区域进行解剖，游离、切断受累神经，并以足量电凝，才能避免形成复发性神经瘤。手术入路宜选择在骼前上嵴内侧作一新的横切口，不推荐通过陈旧性瘢痕作手术入路。手术方式有神经松解术、神经修复术(一期缝合或移植)和神经切除或切断术。神经松解术适用于神经受到压迫而非损伤的情况，但对长时间疼痛患者效果差，因可能已产生神经瘤。
神经切除术是以丧失感觉功能来缓解疼痛，当生殖股神经切除时，经常需同时切除部分髂腹股沟神经，这可导致大阴唇和股三角皮肤感觉减退和提睾反射丧失，术前应向患者说明。由于脊髓的疼痛反馈机制，切除相应神经后，尽管已没有局部神经紊乱，却仍可遗留疼痛的感觉。Graham等对38例施行神经松解术，34%成功解除疼痛，50%失败，16%失访，无效时再采用神经切除术。对29例施行神经切除术，范围延伸至腹膜前脂肪，60%成功解除疼痛，38%失败，1例失访。无效时再采用神经根切除对14例施行T11、T12、L1脊神经根的感觉根切断产生腹股沟区持久性感觉丧失，50%成功，30%失败，20%失访。
成人腹股沟疝气的病因
成人型腹股沟疝气是相当常见的疾病，疝气成因为长时间腹垫上升所致，比较常见的情况有慢性咳嗽、长期便秘、或是尿道疾病造成排尿不顺等，进而造成疝气。
成人腹股沟斜疝，多为右侧，也可两侧发病，一般发病早期无明显症状;仅在腹股沟区出现一个梨形或椭圆形包块，可有坠胀感觉，随后包块经常反复出现。
当成人长久站立、行走或体力劳动，儿童玩耍腹内压增高时出现;休息或平卧后腹内压降低时包块又消失。
病程较长时包块往往可以坠入同侧阴囊内。少数患者可形成巨大疝且疝内容物难以还纳入腹腔者可称为“难复性疝”。
当疝块被嵌、勒、卡住而完全不能还纳，伴有明显疼痛者则称为“嵌顿疝”，严重者可危及生命。腹股沟直疝好发于男性老年人，该部位无先天性潜在通道而系组织薄弱的缘故。
其包块呈球形，不进入同侧阴囊，由于疝块基底部宽，一般很少发生嵌顿。
隐睾症的症状有哪些
常见症状：阴囊一侧或双侧较小、部分患者可以在腹股沟触到睾丸
笫二性征为男性隐睾症患者的阴囊一侧或双侧较小，右侧多于左侧，触诊阴囊内无睾丸，在腹股沟管内常可摸到小睾丸;部分位于腹膜后可完全触不到，隐睾常伴有腹股沟斜疝。但需注意与睾丸缺失的签别。
1、常见于婴幼儿，一般无明显隐睾症的症状。由于鞘状突未闭导致腹股沟疝，则可出现腹股沟可复性肿物。
2、患侧阴囊扁平，双侧隐睾症常伴有阴囊发育不全，阴囊内不能触到睾丸此为隐睾症的症状中比较明显的一个。
3、部分患儿可在腹股沟处触及睾丸。
4、并发嵌顿疝、睾丸扭转时出现阴囊或腹股沟急性疼痛和肿胀等小儿阴囊急症的隐睾症的症状。
运动型疝气是什么
人们最早认识在个疾病因为很多足球运动员都存在腹股沟疼痛。随后的研究显示，在运动员中腹股沟疼痛的发生率为5%~28%，最多见于足球、冰球、曲棍球、网球、篮球等项目，并逐渐定义为Sportshernia，翻译成中文最准确的名称应为“运动疝”。其中有三块肌肉群，它们都附着在腹股沟耻骨结节的位置，三块肌肉分别向着三个方向收缩牵拉，就像拔河一样，结果最为薄弱的腹外斜肌最常出现撕裂，从而导致腹股沟管的腹壁薄弱，最终造成运动疝。运动疝是一种隐匿性疝，慢性腹股沟疼痛是最主要的症状表现，局部几乎没有可见凸出的包块，因而常常被忽视，更多的是被误诊为其他疼痛疾病，如肌肉拉伤。详细询问的病史中有高强度的运动史，疼痛休息后好转，运动时加重。
疝气有哪些类型呢
疝气是指一部分的臟器(其中多是肠子)，经由腹壁肌肉或筋膜的缺损或脆弱之处向外不正常的凸出现象，俗称脱肠。其中常发生之所在处为腹股沟处，也就是腹股沟疝气。那么，为什么说疝气是压力下的产物呢?疝气的发生，是因为老化、受伤、用力过度(如提重物、便秘、小便时腹部用力、咳嗽等)、怀孕、肥胖等等因素，造成腹壁薄弱、撕裂，或导致腹压增加(如：腹腔内肿瘤，因心脏衰竭及肺气肿而长期咳嗽，或前列腺肥大及便秘须用力排大、小便等)，使肠子及其周围组织因有缺口，而被挤压滑出腹腔形成疝气。此时皮下会有突出物，可以看到及感觉到，当躺下时，腹部或腹股沟的疝气隆起可能会消失，但不代表疝气痊癒。当突出的组织压迫到缺口时，容易感到不舒服，甚至会感觉疼痛，并且活动时，疼痛及下坠的感觉也会更。一般而言疝气发生在男性身上比较多。男女比例约九比一，小孩及老年男性佔多数。
疝气有哪些类型呢?
一、腹股沟疝气：这是常发生的疝气，又可分为直接型及间接型疝气。
1、直接型：一部份的小肠经由肌肉及筋膜的缺损处或破洞直接突出腹壁之外。
2、间接型：先经肌肉及筋膜的交接开口突起到腹股沟内，也就是胚胎时期睪丸由腹腔下降到阴囊的路线。
二、切口疝气：腹部曾开过刀的人，因为腹部伤口缝合处癒合不佳形成缺损，造成组织膨出所引起。
三、上腹疝气：男性发生此类型疝气的比例比女性高。
四、股疝气：通常是女性怀孕生产时造成。
五、脐疝气：通常发生在小孩子身上。
男性腹股沟疝气的症状都有哪些
1、男性腹股沟疝气发病不分年龄，不管哪个时期的男性都可能患有腹股沟疝气，且可能发生在腹股沟两侧。
2、男性腹股沟疝气发病初期在腹股沟部位常常有肿块，肿块随着时间不断变大，站立、行走时候出现，安静休息时候消失不见，会经常感觉行走不便，偶尔身体不适。
3、男性有腹股沟疝气会引起消化系统，肿块内有着小肠、结肠等器官组织，这些器官组织长期不在原来位置，容易引起男性出现消化不良、营养吸收差、身体体质差等，对身体的健康有着很大影响。
4、腹股沟部位和生殖泌尿系统相邻，男性有腹股沟疝气会影响生殖器，小孩的睾丸发育不良，成年人出现性功能障碍和不育，老年人有着尿急、尿频等泌尿疾病，影响患者的健康幸福。
5、腹股沟疝气最大的危险并发症，长期腹股沟疝气不治，会发生嵌顿绞窄，从而引起小肠坏死、肠梗阻、剧烈疼痛等危险，不及时处理就可能危及生命健康。因此，不管是谁有腹股沟疝气都不能忽视，有腹股沟疝气一定要及早发现及早到医院治疗。
小儿腹股沟疝的临床表现
小儿腹股沟疝是临床上的一种常见腹股沟疝类型，当腹压增强，腹腔脏器被挤入未闭鞘状突时，易形成腹股沟疝。小儿腹股沟疝的块物一般只是在哭闹或用力时才在外环部突出。
婴儿的腹股沟疝可于出生后第一次剧烈哭声中就出现，特别是早产儿，因其鞘状突尚未完全闭塞，疝的发生率较高。但一般都是在2～3个月或更晚一些时候发现。块物只是在哭闹或用力时才在外环部突出，如予以喂奶或安静后，块物即消失。
幼儿或较大儿童的腹股沟疝，随着腹股沟疝发作次数的增加，膨出的块物向阴囊上极伸展增大，部分病例块物进入阴囊内，甚至阴囊底，在腹腔外停留时间也延长，平卧后肿块消失。没有并发症的腹股沟疝除有坠胀外，一般不觉痛苦。生长发育也和正常小儿无差别。
一岁宝宝小肠气怎么治
腹股沟疝气是发生在宝宝生殖器周围的一种疝气，而疝气则是指宝宝身体的一个器官或部分组织移位后形成的凸出部分。疝气可以发生在腹股沟、腹部和横膈膜。除了腹股沟疝气，另一种最常见的小儿疝气是脐疝。
对于男孩的腹股沟疝气，需要做外科手术来治疗，一般选择在一岁左右进行。因为虽然腹股沟疝气本身并没有什么大碍，但凸出的肠管可能会在某个部位被卡住，影响局部区域的血液供应，并且造成组织的永久性坏死，就会对宝宝造成很大的影响。如果得了腹股沟疝气的宝宝发生肠管被卡住的情况，包块就可能突然变大、变硬甚至变黑，宝宝就可能会感到疼痛，并且会出现腹胀、呕吐的症状，这时一定要及时进行手术。
女孩子的腹股沟疝气也可以通过小手术治好。另外，一般来说，女孩出生后阴唇肿胀很可能是因为刚出生的宝宝身上带有过多液体或临出生前从妈妈那里获得了过量激素造成的。这种肿胀是无害的，出生几天后这些液体就会随着宝宝的尿液排出。
导致腹股沟疝气的元凶有哪些
先天闪素是腹股沟疝的主要因素
鞘状突闭合缺失是导致腹股沟斜疝产生的主要因素。未成熟和低体重的出生婴儿被证明是明显的危险因素。先天异常，如盆腔缺损或者膀胱外翻。可引起腹股沟管的异常，导致腹股沟斜疝的形成。在一些少见的病例中，先天性缺损或胶原缺失可以引起腹股沟直疝的产生。直疝归于生活压力的磨损。排尿和排便困难、咳嗽、举重已经成为诱引的因素，导致创伤且减弱腹股沟后壁。
伤口愈合的多种因素对腹股沟疝的病因学提供了许多线索
营养不良和维生素的缺乏导致张力层的减弱且降低了胶原含量，这可以导致疝的形成，这一点是怀疑到而没有得到证实。年龄增大和慢性疾病是与疝产生相关的危险因素。用力的体育活动和运动员也已提议成为可以导致疝形成的慢性刺激。腹股沟区存在疼痛的运动员，疝造影已经用来证明临床上的潜在疝。
几种生物和细胞内因素与病的形成密切相关
腹股沟疝患者的腱膜中，一种胶原的主要氨基酸成分——羟脯氨酸含量的减少。这一点已经被证实。来自腹股沟病患者的腹直肌前鞘的成纤维细胞的培养，也已表明异常增生。另外，在直疝患者中，腹直肌前鞘胶原的超微结构含有不规则微纤维。得知已经提取了腹直肌鞘的胶原并且证明了存在增加和降低羟脯氨酸比率的可变能力，这提示损害了羟基化和溶解氧化酶的作用。因此抑制羟脯氨酸的合成，以至胶原。
吸烟和腹股沟疝之间的关系已经被证明
通过应用纤维蛋白肽清除物——纤维蛋白原，在吸烟者的血清中已经检测到游离、有活性、未结合的中性弹力酶活性。在吸烟伴有直疝的患者中，循环性血清弹力溶解酶的活性水平明显高于正常。已经证明在吸烟者中腹股沟疝比非吸烟者容易发生，特别在妇女中。
复发性腹股沟疝的诊断
复发性腹股沟疝的检查：
疝造影检查可通过造影剂集聚的部位，准确地分辨出遗留疝、新发疝和真性复发疝。对再次手术有指导意义，可有效地减少遗留疝的发生。
复发性腹股沟疝的鉴别诊断：
临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳，消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。复发疝修补术后再次复发率更高。术后常见睾丸萎缩、射精障碍、缺血性睾丸炎、腹股沟区慢性疼痛、伤口感染等。