心肌梗塞溶栓治疗的宜忌事项

心肌梗塞溶栓治疗的宜忌事项

一般溶栓治疗常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶。

溶栓适应症：

1.持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。

2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。

3.发病≤6小时者。

4.若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

溶栓禁忌证

1.两周内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 )，做过内脏手术、活体组织检查 ，有创伤性心肺复苏术， 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史， >6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。

5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

如何治疗心肌梗塞

心肌梗塞属于心血管内科，属于急危重症

慢性的心肌梗塞治疗办法：

1、 监护和一般治疗

1)休息卧床休息1周，保持环境安静。

2)吸氧鼻管面罩吸氧。

3)监测，对ECG，BP，R监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压

4)护理

2、 解除疼痛常用药物

1)哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。

2)轻者可用可待因或罂粟碱。

3)硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。

4)中药制剂。

5)心肌再灌注疗法亦可解除疼痛

急性心肌梗塞治疗办法

3、 血运重建治疗

(1)急诊治疗：

– 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟;

– 首次医疗接触到实施再灌注的时间：

– 溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 ≤60分钟)。

(2)再灌注治疗：

所有症状发作 <12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征;如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗(优先选择直接PCI)。

① 直接PCI治疗：

如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI;在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊;与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术;

直接PCI围术期应给与抗血小板药物治疗。

②溶栓治疗：

在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗;与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂(替奈普酶、阿替普酶和来替普酶);必须口服或静脉给予阿司匹林氯吡格雷适用于与阿司匹林合用;在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗(如果实施)或住院期间连续8天;抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射(与普通肝素比较优选);或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量;对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心;溶栓失败(60分钟时ST段回落 <50%)的患者，有即刻实施补救PCI的指征;

脑梗塞病的治疗是什么

1、溶栓治疗“时间就是大脑”----急性脑梗塞，时间至关重要，而急性脑梗塞的溶栓治疗时间窗很窄，救治的关键是能否在发病的最初的3-6小时内得到正确的溶栓治疗(在发病的3-6小时内称超早期溶栓)，可以拯救缺血脑组织，避免缺血脑组织坏死，防止复发和并发症。已有确切的证据表明，发病 3h 内应用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。对脑 CT 无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h 之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。① 尿激酶：100 万 IU ~150 万 IU，溶于生理盐水 100~200ml 中，持续静滴 30min。② rtPA：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)，先静脉推注 10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min 滴完。溶栓治疗疗效固然明显，但不是所有的患者都适用，要注意适应症为：年龄 18～75 岁;发病在 6h 以内，脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时，且比较严重;脑 CT 已排除颅内出血。 而有颅内出血;近 3 个月有心肌梗死史 ;已口服抗凝药，且 INR>1.5;48 小时内接受过肝素治疗(aPTT 超出正常范围) ;血小板计数<100，000/mm3，血糖<2 7mmol="" l="" 50mg="">180mmHg，或舒张压>100mmHg者均忌用。溶栓治疗后 24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改为维持量50～100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。临床上要注意超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。2、降纤治疗很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。脑梗塞早期(特别是 12 小时以内)可选用降纤治疗。① 巴曲酶巴曲酶可显著降低纤维蛋白原水平，对急性脑梗塞症状改善快，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。② 降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病 6 小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl 以下时增加了出血倾向。③其他降纤制剂 ：蚓激酶、蕲蛇酶等。

心肌梗死溶栓治疗的重要作用

一. ST段抬高急性心肌梗死溶栓治疗的重要性

近年来随着经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的快速发展，使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要手段。

而溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。

20世纪80年代早期证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1988年ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使AMI患者35天死亡率由13.2%下降到8.0%，由此而确立溶栓治疗在ANII治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代。

一个世纪以前，冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是STEMI的主要原因。 业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是STEMI的主要原因，近年随着PCI的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。

国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。推出规范的临床溶栓治疗对提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。

溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降：虽然，近年来PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

在中国进行的CCS-2实验，即COMMIT(1999-2005年)研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数( 54%)患者接受了溶栓治疗。GRACE(2002-2003年)研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示，11.5%患者接受PCI治疗，溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)者仅占2.7%。

在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。

临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示，STEMI患者门一球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%。

不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间0.1mV的患者,若无急诊PCI条件,在经过选择的患者也可溶栓治疗。

③ 患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者或虽具备急诊PCI治疗条件,但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min且就诊至球囊扩张时间>90min,应优先考虑溶栓治疗。

④ 对再梗死患者,如果不能立即(症状发生后60min内)进行冠脉造影和PCI,可给予溶栓治疗。

2.溶栓禁忌证

(1) 绝对禁忌证

① 既往任何时间脑出血病史。

② 脑血管结构异常(如动静脉畸形)。

③ 颅内恶性肿瘤(原发或转移)。

④ 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)。

⑤ 可疑或确诊主动脉夹层。

⑥ 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。

⑦ 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

(2) 相对禁忌证

① 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg)。

② 心肺复苏胸外按压持续时间>10min或有创性心肺复苏操作。

③ 痴呆或已知其他颅内病变。

④ 3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血。

⑤ 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。

⑥ 感染性心内膜炎。

⑦ 妊娠。

⑧ 活动性消化性溃疡。

⑨ 目前正在使用抗凝药物。

⑩ 终末期肿瘤或严重肝肾疾病。

年龄>75岁的患者,建议首选PCI,如选择溶栓治疗,应该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。合并心源性休克的STEMI患者应该紧急进行血运重建治疗,如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟,可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压,尽管溶栓疗效不确切,但如不能行PCI,仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。

3.用法用量

瑞替普酶推荐18mg(10MU)+18mg(10MU)分两次静脉注射,每次缓慢推注2分钟以上,两次间隔为30分钟。注射时应使用单独的静脉通路,不能与其他药物混合给药,两次静推给药期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅。

肺栓塞如何治疗

1、内科治疗

(一)一般治疗：本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息吸氧

(二)抗凝疗法：

1、肝素。

2、维生素K拮抗剂。

(三)纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法。

2、外科治疗

(一)肺栓子切除术。

(二)腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发以至危及肺血管。

除吸氧止痛纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝溶栓和手术治疗其处理程序。

抗凝治疗和溶栓治疗方法参见“心肌梗塞”内容。下腔静脉阻断术适用于抗凝治疗有致命性出血危险及反复栓塞者，可结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率很高，仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续的患者。

心梗的救治

一、治疗心肌梗塞的药物方法：硝酸甘油静脉滴注，在低血压、低血容量或心动过速时慎用;β-受体阻滞剂，宜用于血压高、心率快、ST上升明显、胸痛者。禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常;钙阻滞剂，目前无证据表明可缩小心梗面积。如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。

二、治疗心肌梗塞的一般方法：绝对卧床休息，进易消化饮食。保持大便通畅(可用果导)。镇静。吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量2～4L;镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐。

三、经皮腔内成形术及外科搭桥手术。用于溶栓禁忌、溶栓失败患者。对溶栓后严重残余狭窄应择期行经皮腔内成形术或外科搭桥手术。

四、心肌梗塞的溶栓治疗，常用药物有：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂。其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。

只要患心梗的人多多的控制饮食的摄入还要制作适合心梗患者的食谱，才能达到抑制的效果，而且如果出现胸闷气短的症状时一定要格外注意，不能马虎大意，尽量吃一些绿色的蔬菜和健康的饮食这样才能达到控制病情的效果。

心肌梗塞的治疗方法

心肌梗塞症状就是心脏缺氧，会导致血液凝固，从而因无法将氧气输送至脑部，导致脑死亡。我国心肌梗塞患者较多，急需心肌梗塞的多种治疗方法。我国是世界上的人口大国，人口基数大，因此我国心肌梗塞的患者总人数多。心肌梗塞患者由于受到年龄，性别，身体素质，疾病原因，病情轻重的不同，心肌梗塞的治疗方法也有不同。

心肌梗塞的治疗方法

1、溶栓治疗：如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。

注：非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。

2、冠状动脉腔内血管成形术：该法治疗急性心肌梗塞，旨在应用特制的球囊导管扩张刚堵塞的血管使之再通，使缺血心肌获得再灌注以挽救濒死心肌。成功的病例，堵塞的冠状动脉出现再通，胸痛消失，心电图迅速改善。急性心肌梗塞患者若无溶栓的禁忌，应首选溶栓治疗，在溶栓失败或溶栓后残余高度狭窄有PTCA适应证的患者，则可择期进行PTCA.对有溶栓禁忌或左室功能严重失调，出现低血压、休克，可在主动脉内气囊反搏支持下争取主动脉-冠状动脉旁路手术。

3、抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。如有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。用肝素50mg静脉滴注每6小时一次，共2日，控制凝血时间在20-30分钟内，与此同时口服双香豆素首剂200mg，第 2日100mg，以后每日25-75mg维持。也可用华法令首剂15-20mg，第2日5-10mg，以后每日2.5-5mg维持。使凝血酶原时间为正常的两倍左右，疗程至少4周。治疗期中如发生出血应立即中止抗凝治疗，由肝素引起者用等量鱼精蛋白静脉滴注，双香豆素类引起者用维生素K1静脉注射，每次 20mg。

4、β受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。

5、钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。

6、葡萄糖-胰岛素-钾(极化液)：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，7-14日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。

7、激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作用。

七成心梗发作与冬季有关系

据了解，心肌梗塞九成是由冠状动脉粥样硬化引起的。由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死;另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗塞。“天气比较寒冷，血压波动、情绪不稳定、过度劳累，是诱发斑块破裂的重要原因。”

如何预防急性心肌梗塞?

吴同果称，刚公布的欧洲冠心病预防指南提出，主要是预防血栓的形成和抗动脉粥样硬化治疗。在防治血栓方面，高危人群应服用阿司匹林来预防。如有病人对阿司匹林不耐受，也可以选择药物功效相近的氯吡格雷或新型抗血小板药物。

抗动脉粥样硬化用药方面，吴同果称，今年的欧洲冠心病预防指南强调，所有的冠心病患者都应该服用他汀类药物。该类药物能够明显减少冠心病事件的发生，降低冠心病死亡率。

万一急性心肌梗塞怎么办?

专家指出，最有效的治疗办法是开通闭塞的血管，挽救缺血的心肌。“开通血管的办法有两种，一种是介入治疗—支架植入手术，这是全世界公认的首选的治疗方法，越早效果越好。另一种治疗方法是溶栓治疗，但效果远不如介入治疗好，还有可能带有"出血"的副作用。年龄大于75岁的老人，溶栓治疗出血的风险更大。”

脑梗塞病的治疗是什么

1、溶栓治疗

“时间就是大脑”----急性脑梗塞，时间至关重要，而急性脑梗塞的溶栓治疗时间窗很窄，救治的关键是能否在发病的最初的3-6小时内得到正确的溶栓治疗(在发病的3-6小时内称超早期溶栓)，可以拯救缺血脑组织，避免缺血脑组织坏死，防止复发和并发症。

已有确切的证据表明，发病 3h 内应用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。对脑 CT 无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h 之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。

① 尿激酶：100 万 IU ~150 万 IU，溶于生理盐水 100~200ml 中，持续静滴 30min。

② rtPA：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)，先静脉推注 10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min 滴完。

溶栓治疗疗效固然明显，但不是所有的患者都适用，要注意适应症为：年龄 18～75 岁;发病在 6h 以内，脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时，且比较严重;脑 CT 已排除颅内出血。 而有颅内出血;近 3 个月有心肌梗死史 ;已口服抗凝药，且 INR>1.5;48 小时内接受过肝素治疗(aPTT 超出正常范围) ;血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L(50mg); 以及血压收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg者均忌用。

溶栓治疗后 24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改为维持量50～100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。临床上要注意超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。

2、降纤治疗

很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。脑梗塞早期(特别是 12 小时以内)可选用降纤治疗。

① 巴曲酶

巴曲酶可显著降低纤维蛋白原水平，对急性脑梗塞症状改善快，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。

② 降纤酶

可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病 6 小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl 以下时增加了出血倾向。

③其他降纤制剂 ：蚓激酶、蕲蛇酶等。