如何治疗软产道损伤引起的产后出血
如何治疗软产道损伤引起的产后出血
软产道损伤引起的产后出血有什么特点 如何处理 软产道损伤多由于胎儿过大、产程进展过快等引起会阴、阴道、子宫下段裂伤，出现不同程度的出血。 此类出血的特点是在胎儿娩出时或娩出后，立即出现持续不断、鲜红色血液经阴道流出，检查胎盘完整;子宫收缩良好;但仍持续流血，伴有凝血块:按压宫底时，无血块流出。由以上特点可排除其他原因引起的产后出血。 当然确定了软产道裂伤引起出血后，还要进一步检查明确出血部位。如为会阴裂伤，可行会阴修补术;如为阴道裂伤，应仔细检查阴道前、后、侧壁，行裂伤缝扎止血修补术;并仔细检查宫颈边缘有无裂伤，如遇到损伤，继续向上找寻裂伤的顶端，如裂伤延至子宫下段，应按子宫破裂开腹探查;如遇有血肿，应按血肿的大小清除缝合、止血。所有缝补术，均应给予抗感染治疗。
如何治疗软产道损伤引起的产后出血
在胎儿娩出时或娩出后，立即出现持续不断、鲜红色血液经阴道流出，检查胎盘完整;子宫收缩良好;但仍持续流血，伴有凝血块:按压宫底时，无血块流出。由以上特点可排除其他原因引起的产后出血。 当然确定了软产道裂伤引起出血后，还要进一步检查明确出血部位。如为会阴裂伤，可行会阴修补术;如为阴道裂伤，应仔细检查阴道前、后、侧壁，行裂伤缝扎止血修补术;并仔细检查宫颈边缘有无裂伤，如遇到损伤，继续向上找寻裂伤的顶端，如裂伤延至子宫下段，应按子宫破裂开腹探查;如遇有血肿，应按血肿的大小清除缝合、止血。所有缝补术，均应给予抗感染治疗.
软产道损伤是怎么回事
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。产道损伤主要为分娩所致的软产道损伤，是产科常见的并发症之一，也是产后出血的重要原因之一。多发生在初产妇，尤其是高年初产妇。
临产前虽然产道会发生系列适应分娩的变化，变得利于胎儿通过，但由于胎儿巨大、产力过强、产程进展太快等因素影响，常在胎儿娩出之前宫颈或(和)阴道壁已发生裂伤。在胎头娩出时会阴保护不当、会阴水肿未行会阴切开或切口过小，均可能发生会阴裂伤。
在产钳助产、臀位牵拉、毁胎术、胎头吸引术时，如宫口未开全即强行助产，常可能造成严重的宫颈裂伤。产道损伤轻者可能发生出血及感染，重者可能损伤肛门括约肌或发生尿瘘、粪瘘。严重的宫颈裂伤可能使以后的妊娠发生流产、早产等，还可能延及子宫下段，发生子宫破裂。
软产道损伤的表现
1、会阴裂伤
在分娩时最为常见。根据损伤的深浅分为三度。
会阴Ⅰ度裂伤：是指会阴皮肤处女膜阴道口黏膜的裂伤，未达肌层，一般出血不多。
会阴Ⅱ度裂伤：是指裂伤已达会阴体肌层，可累及阴道后壁甚至阴道后壁侧沟撕裂。裂伤常不规则，出血常较多。
会阴Ⅲ度裂伤：是指肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁裂伤。
2、阴道黏膜裂伤
多在阴道后壁裂伤，可延至阴道侧沟，甚至达阴道穹隆。
3、宫颈裂伤
宫颈裂伤多在两侧发生。宫颈前唇水肿者可在前唇发生断裂。宫颈裂伤严重者可达子宫下段，亦可能损伤及膀胱，偶可见子宫阴道部环形撕裂脱落。
软产道损伤症状
出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或波及血管时，出血较多。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。
宫颈裂伤多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部。多呈不规则裂伤。会阴裂伤按程度分3度：1度系指会阴皮肤及阴道黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。2度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。3度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。此种情况虽严重，出血量不一定多。
鉴别宫颈裂伤，阴道裂伤以及会阴裂伤。
1)鼓励计划的妇女孕前多参加体育锻炼，多参加体力活动，增强皮肤肌肉弹性，防止过胖。
(2)加强产前健康教育及分娩常识宣教工作。
改变传统的只注重产前检查及分娩纯生物医学因素，把心理咨询、疏导、普及孕产期知识纳入产科工作程序，帮助孕产妇消除恐惧、焦虑、急躁等不良心理，以最佳心理状态待产，转被动主动使分娩自然、正常、健康的完成[2]。
(3)孕期积极防治产科并发症，注意预防及尽早治疗外阴、阴道炎，加强会阴自我的宣教。
(4)妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无。
若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或行剖宫产。
(5)产检时，指导骨盆正常、胎儿体重估计在4000g以下，有条件自然分娩的孕妇，在预产期前1～2周做提肛运动，每日1～2次，每次5～10min。
软产道损伤处理原则
处理原则：及时修补与缝合。 1. 修补时应有充分的光线照明，仔细认清解剖关系，将组织对合整齐;2. 无菌操作、彻底止血; 3. 组织间隙不宜留有空隙或死腔，但缝线又不宜过紧过密;4. 阴道前壁撕裂处接近尿道口，缝合前应放置导尿管; 5. 如阴道壁有静脉曲张破裂与出血严重时，可用纱条暂时填塞，3小 时左右慢慢取出，然后修补缝合; 6. 会阴三度撕裂时，更应仔细辩清解剖关系与预防感染;7. 保持会阴清洁，给予较大量抗生素。8. 术后严禁灌肠或放置肛管。9. 减张缝线于术后一周左右拆除。
产后出血的主要原因有哪些
子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。
产后出血是产科常见的严重并发症，造成产后出血的原因主要有以下四种：
(1)产后宫缩乏力：由于种种因素，使产后子宫肌纤维收缩及缩复不良，使正常上血作用不能实施而引起出血，这是产后出血中最常见的一种，占70%—75%。
(2)胎盘滞留：胎儿娩出30分钟后，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留，又分为胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留几种类型。胎盘不能及时排出会影响子宫收缩，从而引起产后出血。
(3)软产道损伤：分娩过程中，软产道与胎儿大小不相适应或胎儿娩出过快，可造成软产道裂伤，导致血管断裂而出血。如子宫颈裂伤、会阴阴道裂伤表现为胎儿晚出后多量鲜红色血液持续不断地流出。
(4)凝血功能障碍：产妇若患有全身出血倾向的疾病，如血液病、肝病等，也可引起产后出血。此外，如果本次妊娠有重症胎盘早剥、重症妊娠高血压综合征、胎死宫内滞留过久、羊水栓塞、严重的宫内感染等，导致弥散性血管内凝血(DIC)，而消耗血液中的凝血因子，也可造成凝血阻碍而发生产后大出血。
软产道损伤如何处理
一)Ⅰ-Ⅱ度裂伤的缝合：阴道黏膜用0或00号肠线做间断或连续缝合。肌肉组织用0或00肠线间断缝合。皮肤，皮下组织用0号或1号丝线间断缝合，或2-0或3-0肠线皮下埋藏缝合，现在很多单位用快薇桥皮下埋藏缝合效果也很好。缝合时要严格掌握无菌操作，如有污染要重新消毒，缝合的层次应该由深向浅，顺序应由内向外。第一针应从裂口上端开始，缝合时不要留空隙和死腔，否则易造成出血和感染。缝针应在伤口底部穿过，可采取间断缝合，也可采取连续锁边缝合，阴道黏膜缝合至裂伤的下端，以双侧处女膜缘对合一处作为恢复原来解剖关系的标志。Ⅱ度裂伤如出血较多，缝合时应先向阴道添一纱布，可阻断血流也可以扩大视野，充分暴露裂伤的顶端，如裂伤较深难以暴露时，可让助手站在术者对侧，用阴道拉钩就可以充分暴露，如阴道裂伤较深，一点要注意缝合时不要穿透直肠，以免感染或造成肠瘘。缝合时可用左手手指向下压直肠，或助手手指在直肠内指示，缝合时看清直肠位置在其上方缝合，缝合结束时应做肛查，如果有肠线穿透直肠应立即拆除重缝。缝合肌层时缝线不宜过紧，过密，以免影响组织血液供应，造成组织缺血水肿影响愈合。缝合结束时要检查裂伤有无漏缝，同时取出阴道内添塞的纱布，以免遗留。术后加强会阴局部护理，每次排便排尿后要消毒，也可以预防应用消炎药，或做理疗促进伤口愈合。
二)Ⅲ-Ⅳ度会阴裂伤是分娩时最严重的会阴裂伤，缝合时比较复杂，要充分掌握解剖关系，手术关键是止血，缝合死腔并恢复正常解剖关系。通常采取局麻，也可采用阴部神经阻滞麻醉，或硬膜外麻醉。体位取截石位。应重新消毒外阴铺无菌单。阴道添塞纱布阻断血流暴露术野，有利于手术顺利进行。
1、直肠壁裂伤可以用细圆针用2-0或3-0号肠线间断缝合直肠创口边缘至肛门缘，针距是0.5cm，不要穿透直肠黏膜，也可用细丝线全层间断缝合，不穿过黏膜层，打结不宜太紧，否则易引起局部组织坏死。
2、修补肛门括约肌时用鼠齿钳钳夹肛门括约肌两侧断端，以1号肠线或7号丝线端端缝合2-3针。
3、缝合阴道黏膜用1号肠线，至裂伤的顶端间断或连续锁边缝合阴道黏膜，直至将处女膜裂伤两侧缘对齐为止。
4、缝合会阴皮肤及皮下组织，用细肠线或1号丝线缝合皮下组织，用1号丝线间断缝合皮肤，术后5天拆线，也可用快薇桥和细肠线皮下缝合，术后不用拆线，也会愈合较好。
5、术后取出阴道纱布，肛诊检查有无肠线穿透直肠，如有应拆除。并嘱产妇做缩肛动作，检查缩肛功能。
软产道损伤的处理
Ⅰ-Ⅱ度裂伤的缝合：阴道黏膜用0或00号肠线做间断或连续缝合。肌肉组织用0或00肠线间断缝合。皮肤，皮下组织用0号或1号丝线间断缝合，或2-0或3-0肠线皮下埋藏缝合，现在很多单位用快薇桥皮下埋藏缝合效果也很好。缝合时要严格掌握无菌操作，如有污染要重新消毒，缝合的层次应该由深向浅，顺序应由内向外。第一针应从裂口上端开始，缝合时不要留空隙和死腔，否则易造成出血和感染。缝针应在伤口底部穿过，可采取间断缝合，也可采取连续锁边缝合，阴道黏膜缝合至裂伤的下端，以双侧处女膜缘对合一处作为恢复原来解剖关系的标志。Ⅱ度裂伤如出血较多，缝合时应先向阴道添一纱布，可阻断血流也可以扩大视野，充分暴露裂伤的顶端，如裂伤较深难以暴露时，可让助手站在术者对侧，用阴道拉钩就可以充分暴露，如阴道裂伤较深，一点要注意缝合时不要穿透直肠，以免感染或造成肠瘘。缝合时可用左手手指向下压直肠，或助手手指在直肠内指示，缝合时看清直肠位置在其上方缝合，缝合结束时应做肛查，如果有肠线穿透直肠应立即拆除重缝。缝合肌层时缝线不宜过紧，过密，以免影响组织血液供应，造成组织缺血水肿影响愈合。缝合结束时要检查裂伤有无漏缝，同时取出阴道内添塞的纱布，以免遗留。术后加强会阴局部护理，每次排便排尿后要消毒，也可以预防应用消炎药，或做理疗促进伤口愈合。
二)Ⅲ-Ⅳ度会阴裂伤是分娩时最严重的会阴裂伤，缝合时比较复杂，要充分掌握解剖关系，手术关键是止血，缝合死腔并恢复正常解剖关系。通常采取局麻，也可采用阴部神经阻滞麻醉，或硬膜外麻醉。体位取截石位。应重新消毒外阴铺无菌单。阴道添塞纱布阻断血流暴露术野，有利于手术顺利进行。
1、直肠壁裂伤可以用细圆针用2-0或3-0号肠线间断缝合直肠创口边缘至肛门缘，针距是0.5cm，不要穿透直肠黏膜，也可用细丝线全层间断缝合，不穿过黏膜层，打结不宜太紧，否则易引起局部组织坏死。
2、修补肛门括约肌时用鼠齿钳钳夹肛门括约肌两侧断端，以1号肠线或7号丝线端端缝合2-3针。
3、缝合阴道黏膜用1号肠线，至裂伤的顶端间断或连续锁边缝合阴道黏膜，直至将处女膜裂伤两侧缘对齐为止。
4、缝合会阴皮肤及皮下组织，用细肠线或1号丝线缝合皮下组织，用1号丝线间断缝合皮肤，术后5天拆线，也可用快薇桥和细肠线皮下缝合，术后不用拆线，也会愈合较好。
5、术后取出阴道纱布，肛诊检查有无肠线穿透直肠，如有应拆除。并嘱产妇做缩肛动作，检查缩肛功能。
软产道损伤如何诊断
当胎儿娩出后阴道持续性出血，色鲜红而子宫收缩良好时应该考虑有软产道裂伤。常见的软产道裂伤有会阴裂伤，宫颈裂伤及阴道裂伤。会阴裂伤常累及阴道，常发生会阴阴道口正中部位。产后常规检查会阴及阴道，即不难做出诊断，会阴裂伤一旦发生应立即进行修补缝合，如不即时修补则可能发生感染和出血。修补时常采取局部麻醉，产妇取截石位，光线要明亮，要恢复原来解剖关系，达到组织对和整齐，缝合时要彻底止住出血点，以免发生感染和血肿，将来还需再次清创缝合。给患者带来不必要的痛苦和负担。如果会阴裂伤未即时修补可损伤盆底组织使产妇将来出现膀胱膨出，直肠膨出，和子宫脱垂等慢性疾病。阴道及会阴裂伤按程度分为四度：Ⅰ度仅会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，这种裂伤较表浅，且出血不多，易缝合且预后好。Ⅱ度裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多。解剖关系不易辨认。Ⅲ度指裂伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂。Ⅳ度指裂伤累及直肠阴道膈，直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露，为严重的阴道会阴撕伤，但出血量可不多。