子宫内膜腺癌的扩散

子宫内膜腺癌的扩散

子宫内膜癌一般生长缓慢，可局限于宫腔内多年，转移发生较晚。扩散途径以直接蔓延和淋巴道转移多见，血道转移比较少见。

1.直接蔓延 向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其它盆腔器官;向下至宫颈管和阴道;向外可侵透肌层达浆膜而蔓延至输卵管卵巢，并可累及腹膜和大网膜。

2.淋巴道转移 宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结;子宫角部的癌可经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结;累及宫颈管的癌可转移至宫旁、髂内外和髂总淋巴结。

3.血行转移 晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼。

临床病理联系

早期，患者可无任何症状，最常见的临床表现是阴道不规则流血，部分患者可有阴道分泌物增多，呈淡红色。如继发感染则呈脓性，有腥臭味。晚期，癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰骶部疼痛等症状。

根据癌组织的累及范围，子宫内膜癌分期如下：Ⅰ期，癌组织限定于子宫体;Ⅱ期，癌组织累及子宫体和子宫颈;Ⅲ期癌组织向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外组织;Ⅳ期，癌组织已超出盆腔范围，明显累及膀胱和直肠粘膜。Ⅰ期患者手术后的五年生存率接近90%，Ⅱ期降至30%-50%，晚期患者则低于20%

子宫内膜癌和子宫内膜腺癌有什么区别吗

子宫内膜癌分期：

Ⅰ期：Ⅰa：病变局限于子宫内膜。Ⅰb：病变浸润小于1/2肌层。Ⅰc：病变浸润大于1/2肌层。

Ⅱ期：Ⅱa：病变只浸润到宫颈腺体。Ⅱb：病变浸及宫颈间质。

Ⅲ期：Ⅲa：病变侵犯子宫浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性。Ⅲb：阴道转移。Ⅲc：转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结。

Ⅳ期：Ⅳa：病变累及膀胱和(或)肠粘膜。Ⅳb：远处转移，包括腹腔外和(或)腹股沟淋巴结。诊断检查

1.病史中多有不规则阴道出血、血性或浆液性分泌物，尤以绝经后出血多见，较晚的病例可有疼痛症状。

2.查体时常无明确阳性体征。约半数以上的病例可有轻度子宫增大，触诊时感觉宫体稍软。

3.子宫内膜组织学检查为诊断依据。一般采用分段刮宫法，将从宫颈管、宫腔刮取的组织分别送检，以辅助判断病变范围。

4.宫腔吸引涂片作细胞学检查。

5.宫腔镜检查在直视下对可疑部位取活检可提高诊断准确率。

6.B超、CT及MRI检查可辅助判断肿瘤浸润肌层的深度及淋巴转移的情况。

7.淋巴造影检查有助于发现淋巴转移。

8.子宫内膜癌分期：

Ⅰ期：Ⅰa：病变局限于子宫内膜。Ⅰb：病变浸润小于1/2肌层。Ⅰc：病变浸润大于1/2肌层。

Ⅱ期：Ⅱa：病变只浸润到宫颈腺体。Ⅱb：病变浸及宫颈间质。

Ⅲ期：Ⅲa:病变侵犯子宫浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性。Ⅲb：阴道转移。Ⅲc：转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结。

Ⅳ期：Ⅳa：病变累及膀胱和(或)肠粘膜。Ⅳb:远处转移，包括腹腔外和(或)腹股沟淋巴结。治疗方案

1.Ⅰ期行次广泛全子宫、双附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。开腹后应采取腹腔冲洗液作细胞学检查。

2.Ⅱ期行术前腔内照射后行次广泛或广泛全子宫、双附件及盆腔，腹主动脉旁淋巴结切除，如有淋巴结转移，术后应补充外照射。

3.Ⅲ期仍争取行次广泛全子宫、双附件及淋巴结切除，可加术前及术后放疗。

4.晚期或复发癌，手术困难者可选择放疗、化疗及激素治疗。5.孕激素治疗，有条件者可作雌、孕激素受体测定。受体阳性可选择：(1)甲孕酮，100mg，口服，1/d。(2)己酸孕酮，500mg，肌注，1/d，1月后250mg肌注，1/d。(3)甲地孕酮，40～80mg，口服，1/d。保健贴士

1.谷类早餐能预防子宫内膜腺癌。

2.服用避孕药可以减少子宫内膜腺癌的患病几率。

子宫内膜增生的诊断鉴别

一、子宫内膜增生的诊断

根据临床表现，结合组织学检查，可做出诊断，组织学诊断取材的方法有子宫内膜组织刮取活检，扩宫刮宫术及负压吸宫术，由于子宫内膜不典型增生有时表现为散在及单个灶性病变，有时又与子宫内膜腺癌并存，刮宫或取内膜诊断内膜不典型增生而行子宫切除者，发现35%～50%患者，其子宫内尚有子宫内膜腺癌，所以必须取得整个宫腔表面的内膜组织进行诊断。

刮宫术与内膜活检比较，所刮取的组织更为全面;但刮齿未到之处仍有可能遗漏某些部位，特别是双宫角及宫底处，负压吸引有负压吸引作用使内膜脱落较完全，诊断将更全面可靠，因此，三种诊断方法中以负压吸宫的准确率最高，也可结合患者具体情况作具体选择。

二、子宫内膜增生的鉴别

子宫内膜不典型增生与其他两类单纯性增生，复杂性增生须予以鉴别，同时尚需注意与早期子宫内膜腺癌相鉴别。

1.病理形态的鉴别

根据刮宫所取子宫内膜诊断子宫内膜增生或癌变确存在一定困难，易于混淆诊断者多在以下几点，包括对于细胞异型性的诊断各作者所取标准不一致，用以鉴别不典型增生与高分化腺癌的间质浸润不易确定，内膜间质肌纤维母细胞或平滑肌的化生易误诊为癌的肌层浸润，息肉样腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易误诊为间质浸润。

2.临床特点的鉴别

当组织学鉴别诊断遇到困难时，可结合临床特点综合考虑。根据分析，对于子宫内膜不典型增生与内膜腺癌的鉴别，以下两点有参考价值。

(1)年龄：年龄有重要的鉴别意义，内膜腺癌患者中年龄小于40岁者非常少见，挪威癌瘤登记中心收集的1566例子宫内膜样癌中，平均年龄62岁(36～91岁)，其中0.6%<40岁，8.4%<50岁，所以，对于年轻的妇女，特别是切盼生育的妇女，如果刮宫材料不能肯定见到间质浸润的特点，虽有腺体明显增生及细胞异型性，仍应倾向于不典型增生的诊断，但是，这种年龄的规律是对子宫内膜样癌而言，那些较少见的其他组织类型的子宫内膜癌，即非雌激素依赖性的Ⅱ型内膜癌，包括浆液性乳头状癌及透明细胞癌等，并不具备年龄轻的特点，有学者曾报道5例较年轻的非雌激素依赖性内膜癌的患者，其年龄分别为28，34，37，41，43岁，因此，在鉴别诊断时，首先要根据组织病理学提示的组织学类型，仅仅在不能鉴别分化好的内膜样癌与不典型增生时，可以年龄作为鉴别的参考因素。

(2)药物治疗的反应：对药物治疗的反应也有助于子宫内膜不典型增生和内膜腺癌的鉴别诊断，前者对药物治疗的反应较敏感，在用药后短时间内其内膜即有明显逆转，而且用药剂量也可偏小，一旦停药亦有很快复发的特点，所以药物治疗的反应可作鉴别诊断的参考。

功血可能并发哪些疾病

1、卵巢功能失调的月经紊乱或过多的患者，也可能并发器质性病变。

“器质性”疾病是指多种原因引起的机体某一器官或某一组织系统发生的疾病，而造成该器官或组织系统永久性损害。这就叫做“器质性”疾病。

2、长期、无排卵的不规则流血患者，或长期用雌激素治疗者，都须注意子宫内膜的变化，是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。

子宫内膜腺癌：病史中多有不规则阴道出血、血性或浆液性分泌物，尤以绝经后出血多见，较晚的病例可有疼痛症状。

3、另一种值得注意的合并症是子宫肌瘤合并无排卵型功血，特别常见在更年期。若能及早确诊，按更年期功血治疗，可使伴有子宫肥大或小肌瘤患者免于手术治疗，对必需进行手术(如肌瘤)亦可提供更好的条件。

功能性子宫出血对女性的影响有哪些

1、 贫血。由于长时间发生，而造成了程度不一样的贫血，有一部分女性还会出现了重度贫血。

2、 继发感染。功血对于女性所造成的影响，主要是长时间的子宫出血，是能够为细菌、病毒的入侵带来了就会。所以，出现了功血的女性是比较易继发盆腔感染，导致了腹痛的出现，分泌物异常等。

3、 不孕。患上了功血的女性因为不排卵或者黄体功能不足，进一步导致了不孕的出现。另外，贫血、盆腔感染一样是诱发不孕的原因之一。

4、 增生型子宫内膜腺瘤、子宫内膜腺癌。长时间无排卵不规律的子宫出血，或者长时间使用雌激素来进行治疗的女性，就需要注意子宫内膜的变化是不是已经变为了腺瘤型增生期子宫内膜、子宫内膜腺癌。

子宫内膜增生诊断鉴别

诊断标准

根据临床表现，结合组织学检查，可做出诊断，组织学诊断取材的方法有子宫内膜组织刮取活检，扩宫刮宫术及负压吸宫术，由于子宫内膜不典型增生有时表现为散在及单个灶性病变，有时又与子宫内膜腺癌并存，刮宫或取内膜诊断内膜不典型增生而行子宫切除者，发现35%～50%患者，其子宫内尚有子宫内膜腺癌(Hunter，1994;Widra，1995;吕卫国，2001)，所以必须取得整个宫腔表面的内膜组织进行诊断。

刮宫术与内膜活检比较，所刮取的组织更为全面;但刮齿未到之处仍有可能遗漏某些部位，特别是双宫角及宫底处，负压吸引有负压吸引作用使内膜脱落较完全，诊断将更全面可靠，因此，三种诊断方法中以负压吸宫的准确率最高，也可结合患者具体情况作具体选择。

鉴别诊断

子宫内膜不典型增生与其他两类单纯性增生，复杂性增生须予以鉴别，同时尚需注意与早期子宫内膜腺癌相鉴别。

1.病理形态的鉴别

自从ISGP(国际妇科病理协会)对内膜增生的分类标准被广泛采纳后，原来内膜增生与癌的诊断中存在的混乱现象有了不少改进，但是，内膜增生及其癌变被过分诊断的情况仍时有报道，虽然都是经过病理专家诊断，原来诊断癌者，经复核诊断，其中有一些病例并非癌，而是各种类型的增生性病变，不符合率少者8.8%，多者50%，多属于过分诊断，不同专家阅片，其诊断结果互不相同，重复性差，甚至同一个人在不同的时间阅片，其结果也可能有出入，不符合率10%～50%。

根据刮宫所取子宫内膜诊断子宫内膜增生或癌变确存在一定困难，故而妇科病理专家Silverberg(2000)指出子宫内膜标本增生性病变是外检病理诊断中最常被过分诊断的一种病变，易于混淆诊断者多在以下几点：①对于细胞异型性的诊断各作者所取标准不一致，②用以鉴别不典型增生与高分化腺癌的间质浸润不易确定，③内膜间质肌纤维母细胞或平滑肌的化生易误诊为癌的肌层浸润，④息肉样腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易误诊为间质浸润。

诊断的困难可通过不断探索研究，对诊断标准的继续完善，再加上分子生物学基因方面的发展，使诊断准确性提高，作为临床医师应对内膜增生性病变诊断及鉴别诊断所面临的困难要有足够的认识和重视，遇到诊断问题，应与病理医师密切配合，供给详细的有关临床资料，作为诊断的参考，必要时，与病理医师协同商讨诊断问题，现在，有不少医院已形成常规，即接受任何转院会诊治疗的患者，其刮宫内膜的诊断必须经过复核审定，以避免误诊，特别要防止过分诊断，过分处理。

2.临床特点的鉴别

当组织学鉴别诊断遇到困难时，可结合临床特点综合考虑，根据北京协和医院的临床资料与病理材料相结合的分析，对于子宫内膜不典型增生与内膜腺癌的鉴别，以下两点有参考价值。

(1)年龄：年龄有重要的鉴别意义，内膜腺癌患者中年龄小于40岁者非常少见，挪威癌瘤登记中心收集的1566例子宫内膜样癌中，平均年龄62岁(36～91岁)，其中0.6%<40岁，8.4%<50岁，所以，对于年轻的妇女，特别是切盼生育的妇女，如果刮宫材料不能肯定见到间质浸润的特点，虽有腺体明显增生及细胞异型性，仍应倾向于不典型增生的诊断，但是，这种年龄的规律是对子宫内膜样癌而言，那些较少见的其他组织类型的子宫内膜癌，即非雌激素依赖性的Ⅱ型内膜癌，包括浆液性乳头状癌及透明细胞癌等，并不具备年龄轻的特点，有学者曾报道5例较年轻的非雌激素依赖性内膜癌的患者，其年龄分别为28，34，37，41，43岁，因此，在鉴别诊断时，首先要根据组织病理学提示的组织学类型，仅仅在不能鉴别分化好的内膜样癌与不典型增生时，可以年龄作为鉴别的参考因素。

(2)药物治疗的反应：对药物治疗的反应也有助于子宫内膜不典型增生和内膜腺癌的鉴别诊断，前者对药物治疗的反应较敏感，在用药后短时间内其内膜即有明显逆转，而且用药剂量也可偏小，北京协和医院的病例中，轻度不典型增生者，如果用小剂量孕激素周期性治疗(每个周期用药8～10天)，一般在3个月内显出疗效，中度或重度不典型增生者，所用孕激素剂量须要增加并且须不间断的连续应用3～6个月，停药后，虽然可能复发，但多数经过相当一段时间缓解后才会复发，而内膜腺癌患者一般对药物治疗反应慢，并需要更大剂量才能使内膜有转化反应，一旦停药亦有很快复发的特点，所以药物治疗的反应可作鉴别诊断的参考。

子宫内膜增生的类型

1、单纯型增生:子宫内膜腺体及间质均增生,腺体明显增多、大小不一、分布不均。偶见腺体扩大成囊,腺上皮细胞呈柱状,缺乏分泌,往往排列成假复层。核分裂像常见。间质细胞排列紧密。发展为子宫内膜癌的几率仅约1%。

2、复杂型增生:腺体增生明显,拥挤,结构复杂,出现腺体与腺体相邻呈背靠背现象。由于腺上皮增生,可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长。由于腺体增生明显,使间质减少,约3%可发展为子宫内膜腺癌。

3、不典型增生:指腺体增生并有细胞不典型。表现为在单纯型或复杂型增生的技术上,腺上皮细胞增生,层次增多,细胞极性紊乱,体积增大,核浆比例增加,核深染,见核分裂像。子宫内膜不典型增生有时很难与高分化腺癌鉴别,主要鉴别点是前者不见间质浸润。有人认为它是子宫内膜腺癌的癌前变化。

腺肌瘤性息肉如何治疗

子宫内膜腺肌瘤性息肉(adenomyomatous endometrial polyp)是子宫内膜息肉少见的一种特殊类型, 易导致异常子宫出血，常与子宫粘膜下肌瘤相混淆，需病理检查得以区分。其诊治及预后情况如何，术后是否需要药物辅助治疗，国内外少见报道，本研究进行了探讨。

1、子宫内膜腺肌瘤性息肉的发生

子宫内膜腺肌瘤性息肉是子宫内膜息肉的一种少见类型，国内外报道较少，异常子宫出血是其常见症状。陈乐真将息肉分为3型：⑴源于成熟性子宫内膜，即功能性息肉，占20%。⑵源于未成熟性子宫内膜，即非功能性息肉，占65%。⑶腺肌瘤性息肉，少见，息肉间质内含有平滑肌纤维，一般息肉较小。Van Bogaert报道子宫内膜息肉的发生率为23.8%，好发于50-59岁妇女，绝经后妇女的发病率为6.7%。国内报道发病率5.7%，发病年龄30-60岁，60岁左右为发病高峰。

同期我院行宫腔镜子宫内膜息肉切除术者1672例，子宫内膜腺肌瘤性息肉42例(占2.51%),其中绝经后妇女占21.43%。本研究中子宫内膜腺肌瘤性息肉多较大，最大径≥3cm者占47.62%，最大息肉长达6cm。

2、子宫内膜腺肌瘤性息肉的诊断

子宫内膜腺肌瘤性息肉的诊断可依据临床表现、超声检查、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、计算机X线断层检查或磁共振检查等，由于其极易与子宫粘膜下肌瘤相混淆，确诊还需病理检查。异常子宫出血是其最常见症状，本组发生率为88.10%，绝经后患者中占77.78%。出血可能因息肉使宫腔面积增大或息肉表面出血坏死所致。Mi等报道子宫内膜息肉阴道超声诊断的敏感度为71.10%，特异度为94.90%。Veeranarapanich等报道宫腔镜检查子宫内膜息肉准确度81.21%，敏感度92.59%，特异度78.98%，阳性预测值46.29%，阴性预测值1.21%，认为宫腔镜检查有很高的准确度，但阳性预测值不高，故需组织病理学证实诊断。但国内外少见关于子宫内膜腺肌瘤性息肉的单独报道。

本研究中宫腔镜和B超诊断子宫内膜腺肌瘤性息肉的敏感度均不高，但宫腔镜检查优于B超。而二种方法误诊为子宫粘膜下肌瘤率均较高。

3、非典型性息肉样腺肌瘤

子宫非典型息肉样腺肌瘤是一种少见的子宫良性肿瘤，已经发现它可与子宫内膜腺癌共存或发展成子宫内膜腺癌[6]。其通常好发于绝经前妇女，对于要求保留生育功能或不能承受子宫切除术的患者，可以考虑宫腔镜下肿瘤切除术，但必须术后严密随访。宁燕等分析了5例子宫非典型息肉样腺肌瘤患者，其中1例合并子宫内膜样腺癌,1例局部分布分化良好的腺癌成分，术后随访到的4例患者均健在(3～60个月)。所以非典型息肉样腺肌瘤需与高分化的子宫内膜样腺癌鉴别,二者可并存。子宫内膜不典型息肉状腺肌瘤,具有低恶性潜能和潜在的复发性,其可发展为子宫内膜样腺癌，故长期随访十分必要。本研究中5例非典型性息肉样腺肌瘤患者，仅1例术后接受高效孕酮的治疗，全部随访2年～7年，预后均良好。

4、子宫内膜腺肌瘤性息肉的治疗

鉴于子宫内膜腺肌瘤性息肉组织病理学的特殊性，药物治疗和刮宫术不能获得满意效果，最好的治疗方法是手术切除，宫腔镜子宫内膜息肉切除术是最佳选择方案，其创伤小，可以直视下完全切除息肉，疗效高,复发率低。对于脱出宫口的腺肌瘤性息肉也可考虑钳夹术摘除，但难于保证息肉根蒂部的完全切除。对于非典型性息肉样腺肌瘤患者，年轻或有生育要求的，只要息肉切除完全，可保留子宫，严密随访，必要时辅以高效孕酮治疗。无生育要求或年龄较大，不能密切随诊者，可考虑行子宫切除术。

子宫内膜增生容易与哪些疾病混淆

子宫内膜不典型增生与其他两类单纯性增生、复杂性增生须予以鉴别。同时尚需注意与早期子宫内膜腺癌相鉴别。

1.病理形态的鉴别 从形态上内膜增生与癌的诊断中存在的混乱。各种类型的增生性病变会被误诊为癌变。主要从以下几点发生混淆诊断：①对于细胞异型性的诊断各作者所取标准不一致。②用以鉴别不典型增生与高分化腺癌的间质浸润不易确定。③内膜间质肌纤维母细胞或平滑肌的化生易误诊为癌的肌层浸润。④息肉样腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易误诊为间质浸润。

随着诊断标准的继续完善、再加上分子生物学基因方面的发展，诊断准确性逐渐提高。

2.临床特点的鉴别 当组织学鉴别诊断遇到困难时，可结合临床特点综合考虑。对于子宫内膜不典型增生与内膜腺癌的鉴别，主要从以下两点作为参考。

(1)年龄：从内膜增生发生的年龄来判断。内膜腺癌患者中年龄小于40岁者非常少见。但子宫内膜样癌却不具备这样的年龄特点。因此，在鉴别诊断时，首先要根据组织病理学提示的组织学类型，仅仅在不能鉴别分化好的内膜样癌与不典型增生时，可以年龄作为鉴别的参考因素。

(2)药物治疗的反应：通过对药物治疗的反应来判别子宫内膜不典型增生和内膜腺癌。子宫内膜不典型增生对药物治疗的反应较敏感，在用药后短时间内其内膜即有明显逆转，用药剂量也可偏小。轻度不典型增生者，如果用小剂量孕激素周期性治疗(每个周期用药8～10天)，一般在3个月内显出疗效。中度或重度不典型增生者，所用孕激素剂量须要增加并且须不间断的连续应用3～6个月。停药后，有可能复发。而内膜腺癌患者一般对药物治疗反应慢，并需要更大剂量才能使内膜有转化反应。停药会很快复发。通过对他们对药物治疗反应的不同的特点可作鉴别诊断。

功能性子宫出血会引发什么疾病

1.贫血：因长期出现引起不同程度的贫血，部分患者造成重度贫血。

2.继发感染：长期的子宫出血，给细菌、病毒侵袭造成可乘之机。因此，功血患者容易继发盆腔感染，引起腹痛，分泌物异常等表现。

3.不孕：功血患者因不排卵或黄体功能不足，造成不孕;此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。

4.增生型子宫内膜腺瘤或子宫内膜腺癌：长期无排卵的不规则子宫出血患者，或长期用雌激素治疗者，须注意子宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。