人工肝血浆置换常见不良反应的观察及护理

人工肝血浆置换常见不良反应的观察及护理

1 资料与方法

1.1临床资料 2008年8月-2010年6月在我科住院的85例重型肝炎病人，共进行人工肝血浆置换212例次，人均2.5次。其中男68例，女17例，年龄16岁-82岁，平均年龄41.5岁。每次置换血浆量约2000ml-3000ml，治疗时间为3.5h-4.0h。其中急性重症肝炎56例，亚急性重症肝炎5例，慢性重症肝炎16例，淤胆型肝炎5例，肝癌2例，药物性肝损害1例。诊断符合2005年全国病毒性肝炎学术会议标准。

1.2方法 对85例212例次进行人工肝血浆置换的病例在治疗中及治疗后(1d-2d)的不良反应进行统计分析。

2 结果

3 治疗中及治疗后不良反应发生的原因及护理

3.1 过敏反应

由于血浆置换过程中输入大量的异体血浆，易造成过敏反应。故治疗中、治疗后均须严密观察病人有无畏寒、发热、皮肤瘙痒及皮疹等情况，并告诉病人出现上诉异常症状及时报告，当病人出现过敏反应时，应现将血流速暂时调慢，并及时予抗过敏药或对症处理，以解除病人的痛苦，避免发生意外。

3.2 低血压

本组中有10例次在治疗中出现血压下降，10例次出现心率增快，造成低血压及心率增快的原因是由于血浆置换过程中血液输出速度过快或输出量过多，而静脉端补充不及时或由于重症肝炎病人食欲不振、恶心、呕吐等原因所致血容量低，静脉的等量回流不足以纠正低血容量所造成。

护理措施：①密切监测血压情况，除常规监测动脉血压外，还应监测静脉压，如静脉压、收缩压降低，脉压差缩小，则说明是由于血容量不足引起的血压降低，需及时补充血容量，保证治疗的顺利进行。如静脉压高，则需注意是否有静脉回路的阻塞，如凝血、破膜、穿刺针不在静脉内等，护理人员应仔细检查整个通路并根据不同情况及时处理。②心率的检测：治疗前测定基础心率，治疗中连续动态监测心率，并根据情况补充晶体和胶体液体。

3.3 电解质紊乱

3.3.1 低血钙

由于置换过程中使用大量的枸橼酸钠，使血中的钙离子降低，因此病人出现低血钙表现，本组中有11例次出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙症状，10例次治疗后发生低血钙血症。护理上应注意观察病人有无低血钙症状及血液生化改变，如出现腿麻、小腿肌肉抽搐等可给予热敷、按摩及补充钙剂等对症处理。

3.3.2 低钾、低钠血症

重症肝炎病人由于摄入减少、呕吐等原因可造成电解质紊乱。经本科检测证实：血浆置换所用血浆的电解质略低于生理水平，故同时大量置换血浆也可造成低钾低钠低氯血症。本组中有9例次出现腹胀、头晕、恶心、呕吐等低钾、低钠症状，28例次治疗后血液生化检测未低钾、低钠、低氯血症。因此护士应密切观察病人有无低钾、低钠症状，如发现异常应通知医生，及时处理。

4 小结

血浆置换是近年来采用的一种新疗法，它是重型肝炎及肝脏功能衰竭效果理想、可靠的辅助治疗方法。我们所治疗的85例病人均系急症或重症肝炎病人，经血浆置换治疗后症状明显改善，缩短了疗程，降低了重症肝炎的病死率，安全有效。但部分病人在治疗过程中出现了一些不良反应。因此术前的心理护理、术中及术后的观察、护理对其成功有着至关重要的作用。

重症肝炎的治疗方法

1、一般对症治疗

患者需绝对卧床休息，实施重症监护，密切观察患者的病情，防止院内感染;尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源;进食不足者可静脉滴注葡萄糖;补充足量的维生素B、C、K;输注新鲜血液、白蛋白及免疫球蛋白等。

2、促进肝细胞的再生

肝细胞生长因子：临床上应用的此类药物主要来源于动物的乳肝或胎肝，为小分子多肽类物质，具有一定疗效。

胰高血糖素-胰岛素疗法：其疗效尚有争议，滴注期间应观察患者有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应，并及时处理。

3、并发症的预防和处理

重症肝炎患者可出现肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征等并发症，一旦出现应采取积极地治疗措施。

4、人工肝支持治疗

非生物型人工肝支持系统已经应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，对早期重型肝炎有一定的疗效。

5、肝移植

此法价格昂贵，获供肝较为困难，有排异反应，常继发感染(如巨细胞病毒等)，因此阻碍了其的广泛应用。

急进性肾炎的治疗方法有哪些

对本症群的治疗宜及早进行，若新月体在70%以上，或血肌酐浓度在5mg%以上者，虽积极抢救，但肾功能恢复机会不多，然常有个案报道严重病例经血透及积极治疗好转者。在此类病人血中常有高浓度抗基底膜抗体或免疫复合物，若不清除可继续作用于肾小球，造成不可逆的损害。此外，免疫反应激发的凝血，是刺激球囊上皮细胞增殖，形成新月体的主要条件。动物实验中早期使用肝素，可减少或防止新月体形成，因此可采用下列措施。

1.使用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以抑制炎症反应，减少抗体生成。用480～1000mg甲基强的松龙或500～1000mg琥珀氢化考的松静脉注射，连续4日，或间日注射4～6次;如无静脉注射剂，则服用大剂量强的松或地塞米松。我们采用琥珀氢化考的松100～200mg加于5%葡萄糖液20ml，静脉内注射，隔1～2小时重复一次，每日总量为500～1000mg，连续3天;以后改口服强的松40mg/d，早期病例伴有间质水肿和炎症细胞浸润者，短期大剂量使用激素效果可能较好。对新月体和间质已纤维化以及后期病例，采用透析疗法为宜。

2.应用抗凝剂低分子量肝素、尿激酶、华福林(warfarin)配合潘生丁等治疗。肝素治疗要早，持续用药时间要长，剂量适中，并严密观察出血倾向，每日50～75mg加在5%葡萄糖液250ml中静脉滴注较为安全;尿激酶用法为每日2次，每次2～4万单位，静脉注射，维持优球蛋白溶解时间在90～100分钟。只要无出血等禁忌证发生，应长期连续全使用肝素，并配合潘生丁静脉滴注或口服，两者可有协同作用。

3.透析疗法由于本病病程为持续进展，预后甚差，非透析疗法无肯定疗效，出现终末期肾功能衰竭病例应采用腹膜透析或血液透析，后两者较长期使用激素或免疫抑制剂为安全;对年龄大、心血管功能差、有出血倾向者，以选用腹膜透析为宜;拟采用血浆置换者可先做血液透析。

4.血浆置换法以降低血中抗体或免疫复合物浓度。每天置换掉血浆2～4L或每周3次，联合应用类固醇激素、细胞毒药物治疗RPGN，尤其肾小球内Ig线性沉积者近期效果显著。对非抗基底膜抗体介导的RPGN，血浆置换联合免疫抑制剂治疗也可获得疗效。这类病人可能存在着“顿挫型”的系统性坏死性血管炎。由于缺乏糖皮质激素冲击加免疫抑制、和血浆置换加醣皮质激素和免疫抑制剂疗效的对比性前瞻性研究，因此血浆置换的疗效还不能肯定。目前由于血浆置换技术已有改进，特制的血浆滤器，且加用吸附血浆中抗体的容器，大部分血浆又可回输入病人体内，可节省大量的新鲜血浆，又可降低丙型肝炎的发生率。

5.肾移植后RPGN病人有可能复发，但难以确定每一个病例究竟有多少复发的可能性。循环中存在抗基底膜抗体的患者，在开始血透治疗后观察3～6个月，然后再进行肾移植。在肾移植前，先行双肾切除术能否降低复发并无定论。

6.抗ICAM-1和VCAM-1及它们的反受体LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗体引起鼠模型的蛋白尿和肾小球中白细胞的浸润。

妊娠期急性脂肪肝的治疗

1、一般治疗

患者应卧床休息，进食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖;注意水电解质平衡，纠正酸中毒。

2、换血或血浆置换

血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。

3、成分输血

大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。

4、保肝治疗

维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等可帮助护肝，需酌情使用。

5、肾上腺皮质激素

建议短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天200～300mg静滴。

6、其他

根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液pH>5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可用透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林，防治感染。

7、产科处理

妊娠期急性脂肪肝一旦确诊或被高度怀疑，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠。

8、病情治疗

妊娠期急性脂肪肝处理时间的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺有危险，不宜进行。确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。

肾炎的护理措施有哪些

一、泌尿系统疾病患者实施常规护理常规。

二、急性期应绝对卧床休息四～六周，病后可以做一些轻体力活动，避免劳累和剧烈活动，要完全恢复正常体力劳动。

三、饮食：低盐、低钾、低磷、低脂肪、高维生素、可消化高质量蛋白质的饮食，一般摄入蛋白质1～1、2g/kg/d。

四、病情观察：(1)监测生命体征和意识的变化，发现肺水肿、脑水肿等严重并发症。(2)监测电解质、血肌酐、尿素氮，特别是高钾血症，酸中毒的观察。(3)观察尿量和尿颜色的变化。准确记录24小时的摄入量和产量。(4)观察尿毒症的症状，如贫血、恶心、呕吐等胃肠道症状。

五、指导患者保存尿液标本，更换衣服，做好个人卫生。呆在床上，避免情绪波动。密切观察病情，及早发现并发症，每日测两次血压，并做好记录。帮助医生做肾组织活检。

六、用药护理：(1)使用抗凝或抗血小板聚集药物可导致出血，应观察有无鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑和其他部位出血。(2)使用糖皮质激素和免疫抑制剂可引起胃肠道不适、上消化道出血，精神病，出血性膀胱炎，骨髓抑制等副作用，应密切观察意识、尿量、水肿、尿蛋白的变化。(3)血浆置换应密切观察是否有出血、感染等。

七、保护皮肤不水肿，协助患者做好皮肤和粘膜的清洁工作。良好的口腔护理，观察有无牙龈出血，牙龈增生等。

八、肾穿刺活检术前、后护理。

九、心理护理这类病人的病情发展迅速，临床表现重，病人思想负担大，要关心病人，耐心细致的心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

十、健康教育：引导患者避免感冒和感冒。强调药物对患者及其家属的重要性，激素和细胞毒性药物的作用，可能的副作用和用药注意事项。定期回顾和跟进。

孕期低血压脂肪肝的治疗方法

用药治疗

处理时期的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺危险不宜进行。确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。

1.一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖;注意水电解质平衡，纠正酸中毒。

2.换血或血浆置换 国外使用3倍于血容量的血换血，配以血液透析，对1例AFLP多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。

3.成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。

4.保肝治疗 维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。

5.肾上腺皮质激素 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天200～300mg静滴。

6.其他 根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液pH>5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林6～8g/d，防治感染。

血小板减少性紫癜如何治疗

1.特发性血小板减少性紫癜治疗应个体化。一般说来血小板计数大于30×10[9] /L，无出血倾向者可予观察并定期检查;血小板计数介于(20～30)×10[9] /L之间，则要视患者临床表现/出血程度及风险而定;血小板小于20×10[9] /L者通常应予治疗。出血倾向严重的患者应卧床休息，避免外伤，避免服用影响血小板功能的药物。本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板的破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重的不良反应。(1)初始治疗 ①糖皮质激素。②重度患者可使用大剂量丙种球蛋白。(2)二线治疗 ①可供选择的二线治疗药物包括硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春生物碱、吗替麦考酚酯、CD20单克隆抗体等。②脾切除术。③国外可使用抗Rh(D)免疫球蛋白。④血小板生成素、血小板生成素受体激动剂等。

2.继发性血小板减少性紫癜主要针对原发病。出血严重时糖皮质激素可以改善症状，必要时输注血小板悬液。对免疫性血小板减少应用糖皮质激素大多有效，部分患者可行血浆置换治疗。药物性血小板减少应立即停服药物，出血可自行好转。感染性血小板减少应积极抗感染治疗，一般在感染控制后2～6周血小板可恢复正常，感染引起骨髓抑制者病程迁延较长。对脾功能亢进者，可行脾切除。海绵状血管瘤可采取照射或手术切除治疗。

3.血栓性血小板减少性紫癜血浆置换为首选的主要治疗方法。

肝炎患者发生药物性肝损伤的治疗方法

1、要立即停用与肝损害有关的或可疑的药物，依据病情使用促进致肝损伤药物清除的药物和解毒剂。

2、急性中毒的患者可采取洗胃、导泻、活性炭吸附等措施消除胃肠残留的药物，也可采用血液透析、腹腔透析、血液灌流、血浆置换等方法快速祛除体内的药物。

3、症状严重者可考虑应用糖皮质激素，重症患者导致肝功能衰竭、重度胆汁淤积和慢性肝损伤进展到肝硬化时，可考虑人工肝支持和作肝移植。

4、多数药物性肝损害的治疗与病毒性肝炎相同，如采用保肝药物、维生素类药物、降酶药等，在进行对症治疗的同时不要忽略某些原发病或伴随疾病的治疗，

5、卧床休息可以减轻体力上的消耗，还可以增加肝脏的血流量，能保证肝细胞再生修复时所需要的营养物质，患者应保证充足的休息，切忌过度疲劳。

血栓性血小板减少性紫癜的治疗

1.血浆置换疗法 为首选的治疗方法。自1976年开始采用本法治疗TTP后疗效迅速提高，可达67%～84%，使TTP预后大为改观。认为它能去除体内促血小板聚集物、补充正常抗聚集物，应及早进行。一般用量为每天40～80ml/kg的新鲜冷冻血浆，至少5～7天。治疗有效(一般在1～2周内) 则血清LDH浓度下降，血小板增高 神经系统的症状恢复。通常在血清LDH浓度下降至400U/L时，即可停止血浆置换。血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW因子触发血管内血小板聚集，输注血小板应列为禁忌。

2.肾上腺皮质激素 单独使用这类药物对TTP的治疗效果较差。一般开始用泼尼松60～80mg/d，必要时增至100～200mg/d。不能口服者也可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松。对急性原发性TTP的治疗意见不统一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有认为单用激素只有11%有效，应与其他方法合用才有较高疗效。

3.免疫抑制剂 特别对PAIgG增高者常用长春新碱(VCR)。Schreeder等(1983)用长春新碱(VCR)治疗2例TTP都获得缓解，第1例经血浆置换疗法后部分收效，再作脾切除暂时有效，但经长春新碱(VCR)治疗后获得完全缓解。Joel等(1985)报道1例57岁妇女慢性TTP并发ⅤW因子缺乏，经泼尼松、硫唑嘌呤及血浆置换治疗，21天后TTP缓解，ⅤW因子消失。

4.抗血小板聚集剂 如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，双嘧达莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。Myers等认为至少在部分TTP患者，抗血小板药物对TTP初次缓解和维持缓解起重要作用。因此抗血小板药在综合治疗中起辅助作用，取得缓解后作为维持治疗。疗程需长达6～18个月，停药过早易复发，单用抗血小板药疗效较差，常与肾上腺皮质激素合用。