矽肺如何鉴别诊断
矽肺如何鉴别诊断
1.急性粟粒性肺结核 无职业接触史，儿童多见。是急性血行播散性肺结核的一部分，起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病，X线胸片显示双肺野均匀分布，密度和大小均匀，边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好。而矽肺临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。
2.含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，有左心衰竭病史，无职业史。以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点，有杵状指(趾)、脾大等体征。胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。
3.结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征，Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸CT改变、组织学活检及Kvein试验阳性。患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。
4.肺泡微结石症 往往有家族史，多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。
5.细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。
矽肺如何鉴别诊断
1. 急性粟粒性肺结核 无职业接触史，儿童多见。是急性血行播散性肺结核的一部分，起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病，X线胸片显示双肺野均匀分布，密度和大小均匀，边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好。而矽肺临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。
2.含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，有左心衰竭病史，无职业史。以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点，有杵状指趾、脾大等体征。胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。
3.结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征，Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸CT改变、组织学活检及Kvein试验阳性。患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。
4.肺泡微结石症 往往有家族史，多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。
5.细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。
支气管炎诊断鉴别
诊断标准
(1)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或以上者。
(2)每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能测定等)者亦可诊断。
(3)能排除其他心、肺疾病(如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等)者。
鉴别诊断
(1)支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。
(2)支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿口罗音为主，多位于一侧且固定在下肺，可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。
(3)肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
(4)肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。
(5)矽肺及其他尘肺：有粉尘和职业病接触史。X线检查有矽结节、肺门阴影扩大、肺纹理增多。
肺心病鉴别诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象。
2.风湿性心瓣膜病
风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
3.原发性心肌病
本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等医学教育网'搜集整理。
矽肺的诊断
一、肺功能检查
因肺组织代偿能力强，早期患者肺功能检查无异常。速度肺纤维化增多，肺顺应性减退，可出现限制性通气功能障碍，如肺活量、肺总量、残气量和最大通气量均降低，一般i期性瑞患者肺活量较正常人降低10%-20%，ii期降低20%-30%，ⅲ期降低30%-50%。同时有弥散功能障碍，严重时可有低氧血症。若患者合并慢支、肺气肿时，可伴阻塞性通气功能障碍，表现为混合性通气功能障碍。肺功能测定在诊断上意义不大，主要是作为劳动能力鉴定的依据。
二、x线表现
x线胸片是诊断矽肺的主要方法。主要表现为结节阴影(直径一般在1-3mm)、网状阴影或(和)大片融合病灶。其次为肺门改变、肺纹理改变和胸膜改变。接触矽尘含量高和浓度大的矽肺患者，常以圆形或类圆形阴影为主，早期出现于两中下肺的内中带，以右侧为多，随后逐渐向上扩展，亦可先出现在两上肺叶。含矽尘量低或为混合性粉尘，多以类圆形或不规则阴影为主。大阴影一般多见于两肺上叶中外带，常呈对称性具跨叶的八字形，其外援肺野透亮度增高。因大块肺纤维化收缩使肺门上移，使增粗的肺纹呈垂柳状，并出现气管纵隔移位。肺门阴影密度增加，有时可见“蛋壳样钙化”的淋巴结。胸膜可有增厚、粘连或钙化的改变。
三、诊断
根据患者有密切的矽尘解除史及详实的职业史，结合临床表现及相应的必要检查以排除其他疾病的可能，再根据x线胸片进行综合分析，作出诊断分期。
诊断标准应根据1986年卫生部颁布的【尘肺诊断标准及处理原则】，先将尘肺x线诊断分期的标准叙述如下：
(一)无尘肺(代号0)1、0 无尘肺的x线表现。2、0+ x线表现尚不够诊断为“i”者。
(二)一期尘肺(代号i)
1、i 有密集度i级，即有肯定的、直径在2cm范围内有10个上下的类圆形小阴影(<1cm)，分布范围至少在两个肺区内(左、右肺上、中、下共6个区)各有一处;或有密集度i级的不规则小阴影(一群粗细、长短、形态不一的致密阴影)，其分布范围不少于两个肺区。肺纹理清晰可见。
2、i+ 小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项不够定位“ii”者。
(三)二期尘肺(代号ii)
1、ii 有密集度2级，即多量的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过四个肺区，肺纹理尚可辨认或部分消失;或有密集度3级，即有很多类圆形或不规则阴影，分布范围达4个肺区，肺纹理部分或全部消失。
2、ii+ 有密集度为3级的小阴影，其分布范围超过四个肺区;或就大阴影尚不够为“ⅲ”者。
(四)三期尘肺(代号ⅲ)
1、ⅲ 有大阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm。
2、+ 单个大阴影面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。
矽肺患者一旦确诊，即应脱离粉尘作业，并给予积极综合治疗，寿命可以延长到一般人的平均寿命，但其劳动力可有成的丧失。矽肺的致死常因并发严重的肺结核、自发性气胸和呼吸衰竭。
对于矽肺合并肺结核者，由于治疗见效慢，对肺结核应采用标准化疗方案而非短程化疗。
煤矿工人煤肺诊断标准
一、肺功能测定
煤肺病人的通气功能通常无明显改变，仅于晚期并发肺气肿时才出现通气功能和弥散功能的损害。
煤矽肺病人的FEVl、FVC、VC、MMEF等通气功能均低于正常人和接尘工人，并随着病期的进展呈进行性下降。通气功能损害类型以阻塞型为主;此外，煤矽肺有较高的肺气肿并发率，约1/3的壹期患者可有RV和RV/TLC的增高伴弥散功能降低。
二、X线表现
(一)煤矽肺
煤矽肺的X线表现主要为不规则阴影增多、增粗，常呈波浪状和串珠状或形成网状，特别是在肺下部，不规则阴影的交错、扭曲现象更为明显;在不规则阴影中，还可夹杂数量不等的圆形小阴影，以p、q型为主。此外，尚可见小叶中心性肺气肿(centrilobularemphysema)，呈现“白圈黑点”征象。
于两上、中肺区常能见到大阴影，可以是多个小圆形阴影的融合，也可单独形成，早期可不对称，阴影边界多模糊。大阴影形成前可首先于肺上部形成小阴影聚集，继而逐渐发展为带状或椭圆形的致密大阴影，与脊柱呈平行上下延伸。
煤矽肺时肺门阴影增大较常见，有时还可见到肺门淋巴结蛋壳样环形钙化阴影，但不多;胸膜可增厚。
(二)煤肺
煤肺的X线表现以细网状的不规则阴影为主，其间可夹杂有星芒状的圆形小阴影，形态不规则，边界较模糊，密度较低，可见到“白圈黑点”征象。晚期并发肺气肿时双下肺透明度增高，膈肌低平。
单纯煤肺时大阴影罕见。肺门和胸膜的改变较少。
(三)类风湿尘肺
煤工尘肺合并类风湿关节炎时，X线胸片可见类风湿结节或其他类风湿改变。类风湿结节一般多发，单个少见，大小多为0.5～1.0cm，有的可达5cm;结节多分布在两肺中下野和外带，类风湿结节数量可以增多，有时发生融合。其影像特点为密度较低，致密者少见，边缘清楚，散在分布，是诊断典型类风湿尘肺的主要依据。此外，还可以出现肺间质纤维化、胸膜炎(胸腔积液、胸膜肥厚)、肺部小结节影和斑片状影等类风湿关节炎的肺部损害表现。本病发病率低，多不超过1%。
(四)弥漫性纤维化
在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和细支气管周围和胸膜下，出现程度不同的间质细胞和纤维增生，并有煤尘和尘细胞沉着，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺同质纤维增生。
(五)大块纤维化
又称为进行性大块状纤维化(progressive massive fibrosis，PMF)，是煤工尘肺的晚期表现。肺组织出现2cm×2cm×1cm的一致密的黑色块状病变，多分布在两肺上部和后部，右肺多于左肺。病灶呈长梭形、不整形，少数似圆形，边界清楚。镜下观察，其组织结构有两种类型，一种为弥漫性纤维化，在大块纤维中及其周围有很多煤尘和煤尘细胞，见不到结节改变;另一种为大块纤维化病灶中可见煤矽结节。有时在团块病灶叶，见到空洞形成涧内积储墨汁样物质，周围可见明显代偿性肺气肿。胸膜呈轻度至中等度增厚，在脏层胸膜下，特别是与小叶间隔相连处有数量不等的煤尘、煤斑、煤矽结节等。肺门和支气管旁淋巴结多肿大，色黑质硬，镜下可见煤尘、煤尘细胞灶和煤矽结节。
三、诊断
煤工尘肺的诊断与分期可根据我国2009年发布的<尘肺病诊断标准》(GB270-2009)进行。确诊仍有赖于可靠的职业接触史及质量良好的X线胸片。
鉴别诊断：
很多肺部疾病有与煤工尘肺相类似的X线表现，需要鉴别诊断。
1.肺含铁血黄素沉着症有很少数风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人，由于肺循环高压导致反复出血，使肺部含铁血黄素沉积，在胸片上出现分布在全肺野的小点状阴影，与尘肺p小阴影很相似，并能看到肺动脉段阴影凸出，肺门阴影增大，右肺动脉阴影增宽以及有间隔线等征象。临床上如听到舒张期杂音、出现心衰等。则可诊断为风湿性二尖瓣心脏病。如果病人有足够引起尘肺病变的粉尘接触史，则鉴别诊断非常困难。肺活检或参照病人参加粉尘作业前拍照的胸片有助于鉴别诊断。有一种较为罕见的特发性含铁血黄素沉着症，病人胸片上亦有类似p、s样小阴影，与煤矽肺X线表现相似。病人多合并肾病，可能有贫血及反复咯血史，痰内有时可找到含铁血黄素巨噬细胞，结合临床表现。必要时做肺活检以帮助鉴别诊断。
2.特发性弥漫性肺间质纤维化(idiopathic diffuse pulmonary fibrosis)又称Hamman-Rich综合征，是一种较为少见的疾病。其病理改变主要为肺泡壁增厚，伴有水肿和纤维素沉着，形成肺间质广泛纤维组织增生。临床上有进行性气短症状，X线胸片上可见两肺野弥漫性网状、条索状及斑点状阴影，与间质型煤矽肺的X线表现相类似，肺活检有助于鉴别诊断。
3.肺结核
急性粟粒型肺结核在X线形态上很像煤矽肺Ⅱ期表现，两肺野满布类似p、q小阴影。病人有发热史，结合临床表现一般不难鉴别。亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床症状可能不明显，X线片上可看到形态、大小不一，密度不同的小阴影.有时可看到密度较高的硬结、钙化病灶、分布以上、中肺区为主。尘肺小阴影的密度较一致，结合临床一般都能做出诊断。
4.肺泡微石症(microlithiasis)
本病是一种少见的家族性、遗传性疾病，病程缓慢，早期多半没有临床症状。胸片上可看到直径约1mm的圆形小阴影，分布在两肺中、下肺区，与煤矽肺或煤肺的p小阴影很相似。随着病变的进展，小阴影的密度及分布的密集程度增高，小阴影的边缘锐利，似小砂粒状。晚期病变小阴影变得更为密集，致使心缘、膈面都被小阴影遮盖而看不清楚。病人晚期出现气短症状，同胞兄弟中多有相同疾病，鉴别诊断一般不困难。
5.肺癌
煤矿接尘工人在定期的尘肺普查中，胸片上突然出现广泛的弥漫性结节状阴影或大阴影时应考虑有恶性病变的可能性。x线表现为自两肺门部向外侧蔓延的圆形或不规则形小阴影，小阴影的边缘多不整齐，影像较模糊，部分病人可出现胸水。肺泡癌小阴影的形态与尘肺病变的q、t小阴影相似，分布以两肺内带较密集，病变进展迅速。结合病人临床症状，与煤工尘肺不难鉴别。肺癌大块阴影与尘肺Ⅲ期大阴影相似，但二者有很多不同之处，尘肺融合的大块纤维化病变收缩后常把气管拉向病变一侧，肿瘤大阴影则多把气管推向对侧。尘肺大阴影周围多伴有肺气肿及散在的小阴影，肿瘤病变周围多半没有肺气肿，小阴影也较少见，痰细胞学检查及纤维支气管镜肺活检是鉴别两种病变的有效手段。临床上有时将发展较为缓慢的鳞状上皮癌误诊为Ⅲ期煤矽肺;也有些临床诊断为肺癌病例，手术后却发现是Ⅲ期尘肺的大块纤维化病变。
6.外源性过敏性肺泡炎
本病多见于接触有机粉尘或霉菌人员，如粮仓的倒仓工人，蘑菇培植工人以及翻倒草垛的农牧民。本病起病急，多有明显的头疼、发热、气短等症状，胸片可看到两肺中、下肺区有小点状及斑片状阴影，与尘肺小阴影相似，结合临床及职业史不难与尘肺区别。
矽肺如何鉴别诊断
1.急性粟粒性肺结核 无职业接触史，儿童多见。是急性血行播散性肺结核的一部分，起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病，X线胸片显示双肺野均匀分布，密度和大小均匀，边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好。而矽肺临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。
2.含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，有左心衰竭病史，无职业史。以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点，有杵状指趾、脾大等体征。胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。
3.结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征，Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸CT改变、组织学活检及Kvein试验阳性。患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。
4.肺泡微结石症 往往有家族史，多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。
5.细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。
诊断矽肺患者需要做哪些详细的检查
1、矽肺的肺功能检查：
因为肺组织的代偿能力比较强，所以患者早期的肺功能检查可能会出现无异常，导致肺功能测定结果在诊断矽肺的上面意义不大，但其却可以作为鉴定劳动能力的依据所在。一般矽肺患者的肺功能检查可出现肺活量、残气量、肺总量以及最大通气量都会有所降低，同时可出现弥散功能障碍等现象，严重的时候可伴有低氧血症出现。
2、矽肺的X线表现：
临床上诊断矽肺疾病的主要方法便是X线胸片。对矽肺患者可通过X线胸片看出其结节阴影(一般直径为1-3mm)、大片融合病灶以及网状阴影。其次可出现肺门和胸膜、肺纹理出现改变。经常接触大量的、浓度高的矽尘病人的阴影部位主要以圆形或类似圆形为主，一般早期患者出现于中下肺部的内中地带，以右侧居多，随后会慢慢向上方部位扩展，亦可先出现于两上肺叶部位。
吸入含矽尘量较低或是混合性粉尘的矽肺患者，则阴影部位多以类圆形和不规则的圆形为主，较大的阴影通常监狱两肺的上叶中外地带，呈对称状具有跨叶八字形特征，其肺叶透亮度增高，肺门处阴影的密度增加，胸膜可出现增厚、钙化及粘连等改变。