造影剂肾病应该如何护理

造影剂肾病应该如何护理

1、术前做好心理护理，向患者降解手术的目的、过程、意义及可能出现的并发症，详细讲解术后注意事项，以消除患者紧张情绪。

水化的护理：向患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性以取得合作，避免部分患者因惧怕术中卧床排尿而不愿多饮水。对于心功能不全的患者应根据心功能调整用药量及用药速度。

2、造影剂用量与造影剂肾病的发生直接相关，因此在介入手术中护士应关注造影剂的用量，做好记录，随时提醒手术者并告知已用造影剂用量，防止使用过多。

3、术后要鼓励并督促患者大量饮水，已增加尿量，促进造影剂的排出，每次饮水量以不出现腹胀为宜。

造影剂肾病如何鉴别诊断

1.止痛药肾病 本病由于长期滥用止痛药所致，主要表现为慢性间质性肾炎，有无菌性脓尿，伴肉眼血尿及肾绞痛发作。

2.氨基糖苷类抗生素引起的肾损害 本病主要表现为在用药5～7天后出现轻度蛋白尿，可伴血尿及管型尿，可产生急性肾小管坏死，出现急性肾功能衰竭，以少尿型多见。

3.CAN须与胆固醇微栓塞(cholesterol microemboli)引起的肾功能衰竭相鉴别 胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征(如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木甚至麻痹，下肢皮肤苍白)，诊断困难。患者可出现低血压、少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能不全达数周以上并发展为不可逆性肾功能衰竭。微栓塞综合征诊断依据于皮肤出现网状青斑、淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒细胞增多，尿沉渣检查阴性，肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。

造影剂肾病需要做什么检查

1.尿液检查 尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型，为非特异性，与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶;一般有一过性蛋白尿，大量蛋白尿不常见，有急性小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数(FENa)大于1%;但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。

2.肾小管功能检查

(1)酚红排泄试验及莫氏试验：酚红排泄试验(PSP)反映近曲小管功能：PSP降低提示造影剂对近曲小管损害。莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。

(2)尿酶：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)是一种溶酶体酶。NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。

(3)尿系列微量蛋白测定：尿α1-MG、β2-MG升高。尿视黄醇结合蛋白(RBP)升高。

(4)尿渗透压：尿渗透压降低在300～400mOsm，少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。

3.肾小球功能检查 血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高，内生肌酐清除率降低。

4.核素肾图及B超检查 肾图呈抛物线型;B超肾影增大或正常。

5.肾活检显示有特征性的胆固醇栓子者可与本病鉴别。如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变，有助于本病诊断。

伤肾的药物有哪些 造影剂

随着增强CT、介入治疗等医学手段的普及，含碘造影剂得到大量使用，含碘造影剂通过收缩肾血管直接引起肾灌流量下降，损害肾小管上皮细胞，渗透性肾病导致急性肾小管坏死等。有研究结果提示，非离子型造影剂导致肾脏损害的机会明显低于离子型造影剂，易引起肾损的造影剂，如：泛影葡胺，碘海醇等。

肾动脉狭窄介入治疗

近年来以消除狭窄，恢复血流，保护肾功能，降低高血压为目标的介入治疗为RAS患者提供了较好的治疗途径，介入治疗方法包括经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)和肾动脉支架植入术(PTRAS)。由于介入治疗微创、高效、风险小而在近几年在临床中应用较为广泛。一项研究对456例肾动脉狭窄>70%伴或不伴轻度肾功能不全的患者进行了研究，其中340例伴有高血压，在平均34个月随访中，血肌酐由1.45mg/dl降至1.39mg/dl且血压改善明显，并有显著统计学意义(P<0.001)[5]。文献报道，严重的RAS患者的脑钠钛(BNP)水平可升高，支架植入后BNP下降，同时发现基线BNP升高>80ng/dl，是支架植入术后能改善血压的有利预测指标[6]。我们一组8例PTRA病例，其中大动脉炎2例，动脉粥样硬化肾动脉狭窄6例，经长期随访，平均随访24个月，远期疗效较为满意。如下图：(421-424)但目前对肾动脉狭窄支架植入效果的报道不一，原因之一可能是由于目前对疗效的评价标准未统一。

右肾动脉近心段狭窄收缩压差16Kpa 图422 5mm直径球囊扩张狭部

PTRA后压差降为0.8Kpa扩张后6小时血压正常

随访3年后血压正常动脉管腔无变化，仍通畅

介入治疗面临的问题：血栓形成及胆固醇结晶栓塞、造影剂肾病、动脉内膜损伤及术后再狭窄等。目前解决对策包括使用远端滤器保护装置，使内膜损伤撕裂、血栓形成及胆固醇结晶栓塞等术后并发症明显减少;药物洗脱支架、放射性支架问世及即将问世应用临床的生物支架的应用将大大降低术后血管再狭窄的发生;非离子型二聚体造影剂的应用，使造影剂过敏及造影剂对肾脏的损伤明显减少。

造影剂肾病早期症状

1.接受造影剂者血清肌酐通常在24h内升高，96h达峰值，一般7～10天后回复达基础值，但也有报道，肾功能在.周内呈进行性下降，然后回复达基础值，60%以上CAN患者早期即可出现少尿，对襻利尿剂有抗性，也有非少尿者，大多数患者肾功能可自然恢复，10%者需要透析治疗，不可逆肾功能衰竭者少见，需要长期维持透析。

2.尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞，管型及各种碎片，非特异性，与肾功能改变不相关，尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶，大量蛋白尿不常见，有急性小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数(FENa)大于1%;但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。

3.应用造影剂后X线摄片双肾显影持续达24～48h为CAN的特征性表现，Older在观察中发现，X线摄片敏感性达83%，特异性高达93%，但也有假阳性和假阴性结果，因此CAN尚需结合24～48h内血清肌酐测值加以明确。

药物治疗肾病

目前尚没有循证医学证明某种药物对CIN 有确切的预防作用，但有研究证实某些药物已经显示出在降低CIN 发生率中的作用。为了便于应用，依据药物对造影剂肾病效应，造影剂肾病共识小组将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：

阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。

中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。

阴性结果：可能有害。

1. 阳性结果

(1)腺苷拮抗剂( 茶碱/氨茶碱)

腺苷是是肾内缩血管物质，并且可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。CIN专家共识工作组认为，虽然还需要进一步的研究证实，但现有结果足以使临床医生考虑对CIN高危患者预防性应用磷酸二酯酶。

(2)他汀类药物

已有研究显示，他汀类药物具有对内皮细胞的保护作用、维持氧化亚氮产物，并能减少氧化应激，从而降低了CIN发生的风险

(3) 维生素C

造影剂能引起肾功能降低可能是由于反应性氧化物的产生。抗坏血酸是强效水溶性抗氧化剂,能有效清除大量氧自由基,理论上推测其有预防造影剂肾病的作用。有大量安全的记录证实维生素C是一种处处可得、且耐受性良好的抗氧化剂。

(4) 前列腺素E1

肾血管收缩与CIN的发病机理有关，人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行研究。一项研究显示，米索前列醇能减轻放射手术后肌肝清除的降低;另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。

2. 中性结果

(1) N-乙酰半胱氨酸

N - 乙酰半胱氨酸(N - acetylcysteine ,NAC) 因有直接扩肾内血管、减少血管内皮损害、减少氧自由基作用,临床研究较多。26 项随机对照临床试验中有14 项表明NAC 对高危人群中有预防,12 项结果相反。新近在2007年Circulation发表的造影剂肾病预防策略的研究(REMEDIAL研究)认为水化治疗联合应用NAC可以有效地预防造影剂肾病发生。

(2) 非诺多泮/多巴胺

非诺多泮是一种选择性激动剂，作用于多巴胺A1受体，理论上可以选择性地增加肾髓质血流量。一项多中心随机临床研究表明,非诺多泮有助于改善肾脏血流, 能预防CIN发生。而两个前瞻性随机试验却得出阴性结果。

(3) 钙通道阻滞剂

一些动物试验提示钙离子通道阻滞剂能改善造影剂引起的血流量降低,一些临床试验利用硝苯地平作为预防剂与对照组进行研究,但结果各不相同。且这些试验规模较小,入选的患者少,不包括高发病风险的患者,故其临床意义有待于进一步证实。目前仍不能肯定其对C IN有预防作用。所以钙离子通道阻滞剂不作为常规预防用药。

3. 阴性结果

(1) 速尿

总的来说，研究还没有发现速尿的有利作用，因为它具有减少血管内容量和减少肾血流量的作用。虽然通过强制性利尿可缩短造影剂的肾循环时间是一个很吸引人的假说，但一项试验显示，包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内，它们对CIN的整体发病率没有作用。

(2) 甘露醇

对于将甘露醇应用于有CIN患病风险的患者，随机、前瞻性试验没有为其提供证据支持。

4.其他防治措施

包括维持水、电解质平衡, 造影前后密切监测肾功能指标, 积极处理并发症, 加强营养支持。合并有急性肾功能衰竭时透析治疗, 对于口服二甲双胍的患者在造影前后2 d 应停服该药, 待肾功能恢复至造影前水平再重新服药,以免发生乳酸性酸中毒。原用非甾体类药物和利尿剂的患者,造影前应停药, 并补足血容量。

造影剂肾病的治疗

1.掌握用药适应症对于有高危因素的患者，应尽量避免作造影检查，如原有肾功能不全者、老年人、脱水、糖尿病、多发性骨髓瘤及高尿酸血症等患者。在用B超等检查后尚不能明确诊断而必须作造影检查时，严格掌握指征，则应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。

2.避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。

3.造影后水化治疗及碱化尿液在应用大剂量造影剂时，为避免或减轻其肾毒性，可用20%甘露醇250～500ml及呋塞米(速尿)40～100mg静脉滴注，于造影前1h开始应用，可增加肾组织的灌注，降低血黏度，增加肾血流量，加强利尿，促进造影剂的排泄。造影结束后鼓励患者多饮水，用5%碳酸氢钠(SodiumBicarbonas)250ml静脉滴注以碱化尿液，增加尿酸盐排泄。

4.改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂(如碘普胺)，或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。

5.积极治疗急性肾衰一旦发生少尿型急性肾功能衰竭，经扩容、利尿等仍无效者，应紧急透析治疗并按急性肾衰处理。