直肠癌的诊断
直肠癌的诊断
1、患者大多在中年以上，但青年也有发病，男女之比约为2：1。
2、早期症状主要是大便习惯的改变，即便秘、腹泻，或腹泻便秘交替。粪便表面常有少量血液和粘液附着。随病情发展，便血逐渐增多，并有里急后重感。体重减轻、贫血等症状呈进行性加重。晚期可出现黄疸、腹水、肝肿大、腹块、肠梗阻、恶病质、骶尾部持续性疼痛、大便失禁等症状。结肠癌一般生长较慢，转移较晚。
3、除上述症状外，根据癌肿部位不同，临床表现亦不同。结肠癌最多发生于直肠及乙状结肠，其次为盲肠及升结肠、横结肠、脾曲及肝曲。
(1)左侧结肠癌 由于乙状结肠腔最狭小，而且左半结肠的粪便已成固体，因此左侧结肠癌主要表现为慢性进行性肠梗阻或顽固性便秘。腹胀、腹痛、腹鸣较明显。癌肿溃破可使大便表面粘附血液和粘液，有时便鲜血。早期常易误诊为单纯性便秘。
(2)右半结肠癌 主要表现为消化不良、右上腹不适、大便不规则、腹痛及腹部肿块，病情逐渐发展，出现进行性贫血、消瘦、发热等，常易误诊为结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、克罗恩病及胆囊炎等。
(3)直肠癌 主要表现为大便次数增多，有排便不清感觉。粪便变细，并带有血液及粘液。如癌肿侵犯骶丛神经，可出现剧痛，晚期可出现肠梗阻。癌肿可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出现血尿、尿频及排尿不畅。
(4)肛门癌 主要表现为便血及排便时疼痛。癌肿侵犯肛门括约肌，可引起大便失禁。
直肠癌诊断标准&直肠癌做哪些检查
直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难做出临床诊断，准确率亦可达95%以上。但是在临床上延误诊断者时有发生，主要是医师对直肠癌重视程度不足，没有进行常规检查，便草率地诊断为痔、肠炎、痢疾等;患者对便血，大便习惯改变等症状未加重视也是延误诊断的原因。
一、诊断要点
1.病史
有便秘和结肠炎病史的中年患者，无明显诱因的大便形状的改变，家属中有结肠息肉的病人。
2.直肠指诊
是一种简单易行的方法，约80%的直肠癌可经直肠指诊发现。指诊时要认真细致，要注意肿块的位置、大小、形态、硬度、累及之范围和活动度、距肛缘的距离等。指诊时可发现肛管或直肠黏膜上可触及形状不规则，边缘不齐的硬性结节或肿块，表面不光滑，周围黏膜增厚，早期有一定的活动性。癌肿形成溃疡则可触及质地较硬，边缘突起，向外翻转的包块，如累及肠壁全周，可形成环状狭窄。晚期则肿块固定，不易推动。退出手指，则见指套染有脓血、黏液或坏死组织。
二、辅助检查
直肠癌的筛查应遵循由简到繁的步骤进行。常用的检查方法有以下几项。
1.大便隐血检查是普查或对高危人群进行直肠癌初步筛选的最简单方法。阳性者再做进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。
2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，简便易行、安全可靠。约80%的直肠癌直肠指诊时可触及，约80%直肠癌误诊是因为未做直肠指诊所致，这两个80%是值得重视的数字。医师都能做指诊，但要达到高水平、高质量却非易事，指诊前要详细询问病史和症状，做到心中有数，有目的、有重点地去检查。临床上凡是有大便习惯改变、血便、黏液血便、大便变形等症状者均应进行直肠指诊，以明确有否肿瘤、肿瘤的部位、距肛门距离、大小、侵犯范围、活动性、与周围器官的关系等。
3.内镜检查包括肛门镜、电子直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。肛门镜或电子直肠镜检查，是门诊常规检查方法，其操作方便、不需肠道准备;纤维结肠镜检查前ld必须充分肠道准备。此项检查不仅可行活组织检查，还可以了解全部结直肠，以明确有否多发肿瘤，因为结、直肠癌有5%～10%为多发癌。凡是查到肿块和可疑病变，均应立即做活检来确诊，取活检必须在溃疡边缘不同部位取2～5块，有时需多处、多次检查，方能确诊。有人把直肠指诊(palpation)，直肠镜检查(procdoscopy)、活检(punchbiopsy)取其3个字头P称为3P检查，凡不明的便血、腹泻及体重减轻者，均应做3P检查。
4.影像学检查
(l)气钡灌肠造影检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结肠、直肠多发癌和息肉病。
(2)腔内B超检查：用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近器官，内镜超声逐步在临床开展应用，可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估，对于明确肿瘤浸润深度及与周围器官关系有十分重要的意义。
(3)CT检查：既能显示肠腔内病变，又能直接观察肠壁及其与附近的组织器官的关系。可明确癌肿侵犯肠壁的深度，向肠壁外浸润的范围及远处转移部位，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法，为癌肿分期和治疗方案的制定提供依据。腹部CT扫描可检查有无肝转移癌及腹主动脉旁淋巴结肿大。
(4)MRI检查：可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。
5.癌胚抗原(carcinoembryonic antigcn，CEA)
是目前被临床普遍应用的诊断大肠癌及监测预后的肿瘤标记物，但其作为早期癌的诊断指标缺乏特异性。许多资料表明，CEA水平与肿瘤进展程度有关，对监测预后及复发有重要意义。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。
6.活体组织检查
是诊断直肠肛管癌最确切的方法，尤其对低位直肠癌是必须采用的方法。
7.其他
女性患者当癌肿位于直肠前壁时应做阴道检查及双合诊检查。男性患者有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。
误诊原因分析：
临床上将直肠癌误诊为内痔、肠炎及慢性痢疾者并不少见。1986年陈晓松综合分析国内665例，平均误诊率为50%左右。1989年山东肿瘤医院收治的直肠癌360例，其中182例曾误为“痔疮”、肠炎、痢疾3～18个月，尤以青年为多，原因如下。
1.患者自误轻时不重视，出现明显的消化道症状未能及时就医，自服药物缓解后因工作忙或生活负担、经济条件受限就小进一步检查。
2.医师误诊约占90%，多因疏忽或认识不足而麻痹大意。如我院一男外科医师因黏液血便到内科治疗，服药后一时缓解，但反复发作才到肛肠科，经指诊距肛缘5cm可触到一菜花样肿物，活检后确诊直肠癌，但已属晚期，术后半年死亡。最主要的原因就是忽略指诊，我院收治一环状混合痔患者症状明显，脱出不能自还，因未做指诊而行分段结扎术，术中指诊意外发现直肠肿物，取活检确诊为直肠癌，其后将直肠指诊定为必需的常规检查未再发生误诊。对可疑病例必须做3P检查。
直肠癌需与下列疾病相鉴别：
1、痢疾
痢疾与直肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床表现上有相似点，痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病急，常以发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床表现。腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10~20次，粪便呈胶冻样、脓血便。
2、痔疮
痔疮常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现。直肠癌主要应与内痔相鉴别，内痔的出血多是无痛性，鲜红色，不与大便相混，触诊为柔软的包块，肛门镜检查可见齿线附近暗紫色的痔核，不难与直肠癌相鉴别。
3、慢性菌痢
表现为腹泻，大便带有脓血，腹痛。大便培养可有病原菌。
4、直肠息肉
临床可见便血或大便培养阳性，腹部不适，腹痛腹泻，脓血黏液便，里急后重，息肉较大可见脱垂。指诊可扪及肠腔内有柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病则可扪及肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血，直肠镜可见单个息肉呈红色肉样，有蒂。多发性息肉则似成串的葡萄样，可取病理活检。
5、血吸虫病
肠道病变好发于直肠、乙状结肠和降结肠，临床可见腹痛腹泻、便血等症状，晚期出现结缔组织增生，肠壁增厚，严重可引起肠腔狭窄，反复重度感染而黏膜增生明显，形成血吸虫性肉芽肿，易与癌相混，在临床上可通过作直肠镜并取活检鉴别。
6、直肠炎性疾病
①溃疡性直肠炎：溃疡性盲肠炎是一种原因不明的直肠慢性炎性疾病：以20~50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，与直肠癌易混淆。内镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物。后期可见假性息肉.
②慢性细菌性痢疾：患者有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等特征。本病有流行病学特征，大便培养痢疾杆菌阳性。肠镜检查黏膜除充血水肿、溃疡外，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高，应用抗生素治疗有效。
③阿米巴痢疾：临床表现与细菌性痢疾相类似，但阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪便中可找到阿米巴包囊或滋养体。肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底取材作镜检可找到原虫。
④放射性直肠炎：放射性直肠炎属后期放射反应。用镭或深部X线作盆腔内放射治疗子宫颈癌，可伤及直肠，若干年后可出现里急后重和血性腹泻的症状，病理解剖检查发现肠管增厚与僵硬、溃疡形成、狭窄、血管损伤、浸润及炎性病变等。
7、肛门疾病：如痔疮、肛瘘、肛裂等。
①痔疮：主要症状是无痛性间歇性便后出血，便秘、粪便于硬，饮酒是出血的诱因。内痔和混合痔发展到一定的程度可有痔块脱出，便后多数痔块可自行回复。痔一般小会引起大便次数增加和大便形状、性质改变，如有上述症状应行肛门指诊或肠镜检查，以除外痔与直肠癌合并存在。
②肛裂：典型临床表现为疼痛、便秘和出血。疼痛是肛裂的主要症状，排便时粪块刺激溃疡面的神经末梢，立即感到肛门灼痛。出血多在粪便表面或便后滴血。直肠癌除非晚期，一般很少有排便时疼痛症状。如诊断困难需作肛门指诊或肠镜鉴别。
(3)直肠其他良性肿瘤或恶性肿瘤：如直肠息肉等。
直肠息肉：低位带蒂或亚蒂的息肉可出现大便周围带血或便后出血症状，当息肉并发感染或溃疡可有黏液血便、大便频、腹泻症状。直肠指诊可触及单个或散在息肉。由于有的息肉可恶变，故需内镜下作活组织检查以便确诊。
(4)其他：如直肠良性狭窄或肉芽肿，直肠邻近器官肿瘤等。若经详细询问病史，认真体格检查及肛门指诊、内镜以及病理学检查不难与直肠癌鉴别。
直肠癌诊断鉴别
1. 大便常规+潜血：可作为简单的筛查指标，如果潜血阳性需高度重视需进一步检查了
解消化道(胃、小肠、大肠及直肠)情况。
2. 肿瘤标志物检查：针对大肠癌的标志物主要有两个：CEA 及CA-199，术前这两个标
志物升高应注意有无肝脏、肺的转移，CEA手术前的阳性率约为30%，术后复发时阳
性率约为70%。
3. 对直肠指诊没有问题的患者也不能放松警惕，可行结肠镜进一步检查以了解指诊不能
触及的直肠及大肠的情况。如不愿意行结肠镜检查可行钡灌肠检查(注意行结肠镜或
钡灌肠检查前一定要排除有无肠梗阻，如有肠梗阻则禁止服用泻药准备肠道)。
4. 胸透或胸片：排除有无肺部转移
5 .肝脏超声检查或腹部CT检查：排除有无肝脏转移
6..盆腔CT或磁共振(MRI)检查了解肿瘤浸润情况及有无盆腔淋巴结转移
直肠癌怎样诊断
随着直肠癌这两年来的不断上升，诊断直肠癌的方法日益显得尤其重要。直肠癌在临床上上怎样诊断呢?目前诊断直肠癌的方法有很多，
下面小编就给大家说说，几种常见的方法;
1、直肠指检：此种检查方法是检查直肠癌必要的步骤，70%-79%的直肠癌病人可通过此种检查方法确诊直肠癌。如果确实患有直肠癌直肠指检者可触及凹凸不平以及质地较硬的包块。晚期患者可见肠腔狭窄并且指套上含有含带粪的污浊脓血
2、病理学检查：直肠癌怎样诊断?病理学检查是中要的诊断依据。此病的手术往往涉及改道问题，对病人的生存质量会有一些改变，为了避免误诊误治，所以术前或术中要依据病理学的检查结果，指导治疗。
3、癌胚抗原测定：癌胚抗原对此并的治疗和和评估有较大价值，连续测定血清CEA可用于观察治疗过程中的效果。CEA明显降低，提示治疗效果较好。如治疗无效，血清保持在高水平。术后CEA异常反复升高，提示直肠癌有可能复发。
4、B超检查：直肠癌有哪些诊断方法?如果发现了可以的直肠癌病例，应该进一步做直肠内B超检查。可现实直肠癌的浸润范围和深度，对诊断淋巴结有无转移有帮助，以防发生直肠癌肝转移的漏诊现象。
上面就是目前诊断直肠癌几种方法，但是未雨绸缪，大家还是应该以预防为主，在平时生活中养成正确的良好的生活习惯，一旦发现便秘的状况就应该及时治疗，防止此类疾病发生。
确诊直肠癌一般需要做哪些检查
1、B超检查：肝脏B超可发现肝转移。腔内超声能清楚显示肠壁结构及周围组织器官，对直肠癌浸润深度、范围、扩散方向及毗邻脏器受累程度等方面具有特殊价值。
2、大便隐血试验：早期直肠癌在临床上没有明显症状，但肿瘤组织的坏死和表面粘膜充血，可以使粪便中混有肉眼难以察觉的血液。因此，大便隐血试验可作为直肠癌筛查手段。
3、直肠指检：是诊断直肠癌的必要检查步骤，采取左侧卧位可以扪及更高位的癌瘤，检查时要了解肿块的位置、形态、大小以及占肠周的范围、基底部活动度、肠腔有无狭窄、病灶有无侵犯邻近组织脏器，观察指套有无血染。
4、直肠癌CT检测：CT扫描并不是直肠癌诊断的必须检查，直肠癌的确诊并不需要CT检查，尽管它很昂贵。但在有些时候，大肠癌的CT检查却是有它独特的作用，尤其CT扫描诊断病变侵犯肠壁的情况，向外蔓延的范围，周围脏器及淋巴结有无转移等情况，对大肠癌分期有重要意义。
5、肿瘤标志物测定：糖抗原19-9(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)不是大肠癌的特异性抗原，不能用作直肠癌早期诊断，但对于估计预后，监察疗效和术后转移复发方面有一定的价值，连续测定血清CA19-9、CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗直肠癌后CA19-9、CEA明显降低，表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效，血清CA19-9、CEA常维持在高水平。如手术后CA19-9、CEA下降至正常复又升高，常提示肿瘤复发。
怎么检查肠癌
一、直肠癌诊断：中期病人有明显的大便习惯的改变，每日大使次数可多达十余次‘多为稀便或粘液便，也可见粘液血便或浓血便，有明显的里急注重感，部分患者可有鲜血便，每次便前、便后都有腹部隐痛或坠痛。晚期病人以上症状明显加重，并伴有贫血、消瘦，虹门部明显坠痛，部分病人可出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等低位肠梗阻症状斗也有的出现腹水、黄瘟、尿频、尿痛，极晚期病人出现恶病质。
二、早期诊断，病人可无任何自觉症状，或仅有大便带血，类似瘪疮表现，常被忽略。部分病人可有大便次数略增多，稀便，早期病人直肠癌诊断可触及小结节或小溃殇，质地不硬，并可随粘膜一起移动，活动性良好。
三、中期指诊可触及菜花样种物，四周边缘隆起，中间可涉及溃殇，质脆易出血，有一定的活动度。晚期指诊可触及质硬如石之肿块，常环直肠一周，局部肠管僵硬狭窄，肿物质脆易出血，并与骨盆固定，无法活动。
一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。
直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块;晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。
直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。
大肠癌的转移与扩散
大肠癌的转移与扩散途径如下：
(一)直接浸润
由于大肠的黏膜下层、肌层血管较丰富，其周围组织较疏松，故肿瘤细胞沿肠管周径向肠壁深层浸润，其浸润范围很少超越肿瘤上下缘2～3cm，癌肿可浸润浆膜层并累及附近组织或器官，如腹膜、腹膜后组织、膀胱、子宫及输尿管等，严重者可以发生直肠一膀胱瘘或直肠阴道瘘，癌肿浸润的深度与预后有明显关系。
(二)淋巴转移
因大肠黏膜内无淋巴管存在，故只在肿瘤细胞侵犯肠壁肌层后才开始通过淋巴转移;淋巴转移按先平行后垂直的顺序进行，即先转移到与肠道平行的结肠旁淋巴结，然后再转移到肠系膜血管处的淋巴结。但直肠癌与其不同，其淋巴一流出直肠壁后，立即沿直肠上血管走行，很少发生逆行性转移，直肠癌的淋巴转移发生率与转移程度比结肠癌重。淋巴结转移的有无以及转移的个数对预后有很大影响。
(三)血行转移
癌组织多在侵犯小静脉后才沿门静脉转移至肝内，大肠癌诊断时10%-15%病例已有肝转移，尸检资料2/3以上病例有肝转移;亦可经椎旁静脉丛向肺转移、经体循环转移到肺、脑、肾、肾上腺及骨骼等处：距肛门缘6cm以下的直肠癌血行转移率最高，可达50%，其次为上段直肠癌，约在20%以上。结肠癌的血行转移率不足10%。
直肠癌如何确诊
结肠癌诊断方法有很多，首先是可以观察一些症状，排便情况，便血的情况等，有无可以触及的肿块。 一、直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤，约70%-79%的直肠癌患者于就诊时，可通过直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
二、直肠镜检
可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检。
三、病理学检查
直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题，影响患者生存质量，为避免误诊误治，术前或术中一定要取得病理学检查的结果，以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。
四、癌胚抗原测定
癌胚抗原CEA测定已普遍开展，一般认为对评价治疗效果和预后有价值，连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗后CEA明显降低，表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效，血清CEA常维持在高水平。如手术后CEA下降至正常复又升高，常提示肿瘤复发。
五、气钡灌肠对比造影
有助于了解和排除大肠的多发癌灶，直肠癌的影像表现为：①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入。②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬。③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，黏膜中断，分界截然。④不规则的腔内龛影，三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均。⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。应该注意的是，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人们产生无病变的错觉。
六、B超检查
直肠癌如何确诊?对发现直肠肿瘤的病例，可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查，其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围，同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要，以防直肠癌肝转移的漏诊。
大肠癌的转移与扩散
(一)直接浸润
由于大肠的黏膜下层、肌层血管较丰富，其周围组织较疏松，故肿瘤细胞沿肠管周径向肠壁深层浸润，其浸润范围很少超越肿瘤上下缘2～3cm，癌肿可浸润浆膜层并累及附近组织或器官，如腹膜、腹膜后组织、膀胱、子宫及输尿管等，严重者可以发生直肠一膀胱瘘或直肠阴道瘘，癌肿浸润的深度与预后有明显关系。
(二)淋巴转移
因大肠黏膜内无淋巴管存在，故只在肿瘤细胞侵犯肠壁肌层后才开始通过淋巴转移;淋巴转移按先平行后垂直的顺序进行，即先转移到与肠道平行的结肠旁淋巴结，然后再转移到肠系膜血管处的淋巴结。但直肠癌与其不同，其淋巴一流出直肠壁后，立即沿直肠上血管走行，很少发生逆行性转移，直肠癌的淋巴转移发生率与转移程度比结肠癌重。淋巴结转移的有无以及转移的个数对预后有很大影响。
(三)血行转移
癌组织多在侵犯小静脉后才沿门静脉转移至肝内，大肠癌诊断时10%-15%病例已有肝转移，尸检资料2/3以上病例有肝转移;亦可经椎旁静脉丛向肺转移、经体循环转移到肺、脑、肾、肾上腺及骨骼等处：距肛门缘6cm以下的直肠癌血行转移率最高，可达50%，其次为上段直肠癌，约在20%以上。结肠癌的血行转移率不足10%。